Trattamento Della Depressione: I Primi 30 Anni

Social Audit

publishing arm of a UK Registered Charity
Public Interest Research Centre

Traduzione a cura di
Tristano Ajmone

Negli anni sessanta, la mancanza di un qualsiasi mercato di massa definito per la depressione significò ineviabilmente che le industrie farmaceutiche erano riluttanti a cercare di sviluppare farmaci per essa. Ciò nonostante, avevano iniziato ad introdurre delle opportunità. In principio, uno dei pionieri in questo campo pubblicò un piccolo volume utile e promettente, Recognising the Depressed Patient (Ayd, 1961; Raach, 1961) e “Merck Sharpe & Dohme ne acquistarono 50.000 copie e lo distribuirono non solo agli psichiatri ma anche ai medici di famiglia, internisti, e così via.” (Ayd, 1996)

A quei tempi, nessuno sapeva quanto fosse comune la depressione: “Non vi erano ricerche epidemiologiche che valessero un fico secco. Infatti, l’epidemiologia come la conosciamo oggi in psichiatria non esisteva allora (Ibid). Una importante svolta giunse con la pubblicazione di una stima dell’OMS, ampiamente diffusa, che “almeno cento milioni di persone nel mondo...soffrono di disturbi depressivi curabili,” (Sartorius, 1974, 1978)

Con questi cambiamenti giunsero nuovi e diversi tipi di farmaci antidepressivi con fiduciose pretese di efficacia, oltre a idee più definite su ciò che la depressione era e come gli antidepressivi funzionassero. Due tendenze accelerarono l’affidamento all’uso dei farmaci. Una era la supremazia della teorie biologiche della depressione sui punti di vista psicoanaliticamente orientati:

“Se vi è una realtà intellettuale centrale alla fine del ventesimo secolo, questa è che l’approccio biologico alla psichiatria, trattare le malattie mentali come un disturbo geneticamente influenzato dalla chimica cerebrale, è stato un successo clamoroso. Le idee di Freud, che dominarono la storia della psichiatria per il passato mezzo secolo, stanno ora svanendo come l’ultima neve invernale.”  (Shorter, 1997)

L’altro fattore era il declino del ricorso alla TEC, ma non tanto per i suoi rischi (Drill, 1958, Pippard, 1992), né perché fosse ritenuto inefficace. (APA, 1997) I testi medici tendono ad attribuire il declini della TEC all’ostilità pubblica alimentata  fraintese  rappresentazioni, specialmente del libro ( Kesey, 1962) e film (Forman, 1975) One Flew Over the Cuckoo’s Nest. Comunque, le prove che la TEC viene a volte praticato male (Wise, 1997) e gli alti costi possono aver anche influito. Negli US, una singola seduta di TEC costa £200-£500 (principalmente il costo dell’anestesia) ed un tipico percorso terapeutico può consistere di 6-12 sedute nell’arco di svariate settimane. (APA, 1997)

Sebbene i farmaci fossero in generale più economici e più convenienti da usare, il loro uso è sempre stato limitato da scarsa condiscendenza ed effetti indesiderati. I pazienti in genere esperivano effetti collaterali scomodi più che gravi, la scoperta di una interazione potenzialmente pericolosa tra gli IMAO e certi cibi (per esempio formaggio, estratti del lievito) contribuì a promuovere i triciclici, e più avanti i triciclici persero del terreno in favore dei “quadriciclici,” farmaci più recenti pubblicizzati come più sicuri in overdose. LA depressione molto grave comporta dei rischi di suicidio, ed è stato sovente e  a lungo dibattuto che il rischio maggiore risiede nel non curare per nulla la depressione.

La letteratura medica scientifica degli anni 60 suggerisce che gli antidepressivi di allora ricevettero un benvenuto alquanto cauto, sebbene ciò dovrebbe essere visto nel contesto di quei tempi. In quei giorni, il mercato era alquanto ridotto e il brusio nelle riviste (incluse le pubblicità) era principalmente attorno all’ansietà, lo stress e l’insonnia. Questo era un enorme e crescente mercato, ma strettamente riservato ai “tranquillanti,” specialmente le Benzodiazepine. Farmaci quali il Librium (chlordiazepoxide) e Valim (diazepam) dominmarono, dal 1960 ai trent’anni successivi.

Né depressione significava ciò che significa oggi. Allora la depressione (endogena) veniva esemplificata dal paziente immobilizzato mentalmente e fisicamente, seduto con la testa tra le mani. Questa era ben riconosciuta come una malattia seria ma si trascinava anche una stigma; “era fuori moda essere depressi” (Kline, 1964). Allo stesso tempo, molti casi di “depressione” erano ritenuti autolimitanti: fino agli anni 80, i grandi testi medici e la maggior parte degli esperti enfatizzavano che fino all’80% di tutti i casi di depressione si sarebbero curati da sé. Se l’implicazione era che la depressione spesso non richiedeva alcuna cura farmacologica, tali punti di vista oggi rappresentano una eresia:

“...la depressione è, nell’insieme, una delle condizioni psichiatriche con la miglior prognosi per una eventuale guarigione con o senza cure. La maggior parte delle depressioni sono autolimitate e il tasso di miglioramento spontaneo o indotto da placebo è spesso elevato. Per esempio, in una serie di nove studi controllati, su pazienti ospedalizzati, il 57% dei pazienti sottoposti a terapia con placebo mostrarono miglioramenti tra le due e sei settimane.” (Cole, 1964)

“Nella cura della depressione uno ha sempre come alleato il fatto che la maggior parte delle depressioni terminano con la remissione spontanea. Questo Questo significa che in molti casi, a prescindere da ciò che uno fa, il paziente alla fine inizierà a star meglio.” (Kline, 1964)

“...la maggior parte dei pazienti depressi migliorano comunque e i pazienti che migliorano dopo che uno gi ha prescritto pastiglie hanno fatto ciò post hoc ma non necessariamente proper hoc.” (Leyburn, 1967)

Il medico “deve anche soppesare il fatto che l’80% o più dei pazienti depressi alla fine guariranno senza cure“ (Byck, 1975) ...e “i disordini affettivi hanno un tasso molto alto di remissione spontanea, purché trascorra tempo a sufficienza” (Baldessarini, 1980).

Allora come oggi era riconosciuto che una minoranza significativa (attorno al 25%) non rispondeva alla cura farmacologica. La risposta standard alla “depressione resistente” oggi sarebbe di incrementare il dosaggio e/o di prescrivere altri farmaci. In quei giorni, i casi resistenti venivano di solito trattati con la terapia elettroconvulsiva (TEC); molti esperti la ritenevano essere la più efficace di tutte ed alcuni sono ancora di questa idea.

All’epoca si sapeva meno su come funzionassero i farmaci antidepressivi e sui fondamenti biochimici  razionali per utilizzarli e, in quei giorni, le interpretazioni psicodinamiche della depressione godevano di una maggiore influenza. (Lehmann, 1996; Shorter, 1997) Inoltre, sono state accumulate prove fin dall’inizio degli anni 60 di un abisso tra i benefici pubblicizzati degli antidepressivi e i loro effettivi effetti, quando accertati in esperimenti clinici controllati. Nell’insieme le prove brucianti sembrano esili: sembravano suggerire che gli IMAO e i triciclici potessero distinguersi dai placebo, ma la differenza non era grande. Questa era l’alquanto bassa opinione di uno dei pionieri, un uomo ancora prominente nel settore:

“I nuovi farmaci antidepressivi sono ora stati usati sperimentalmente e clinicamente per circa sette anni. Il loro posto nell’armamentario del medico è ancora lungi dall’essere chiaro, nonostante molti clinici sentano che i farmaci sono utili ed efficaci. Tuttavia, esperimenti clinici controllati su questi agenti non hanno sempre portato a scoperte inequivocabilmente positive. Anche quando le scoperte sono state favorevoli ai farmaci sotto indagine, le differenze tra l’efficacia del farmaco e un placebo non sono state così grandi come uno potrebbe volere, o come uno potrebbe aver previsto dopo aver letto le relazioni pubblicate di esperimenti non controllati.” (Cole, 1964)

Poco dopo, lo US National Institutes of Health riportò i risultati di una sistematica analisi di 490  studi pubblicati su 71 principali riviste mediche tra il 1955 e il 1996. La conclusione fu che: “la metodologia della ricerca farmacologica è più significativa per l’esito di un esperimento clinico che non per il farmaco studiato...In studi ben disegnati, le differenze tra l’efficacia dei farmaci antidepressivi e i placebo non sono impressionanti.” (Smith et al., 1969) L’effetto di questi primi farmaci antidepressivi sulla depressione è diventato ciò nonostante uno dei principali metri di misura per l’efficacia tramite la quale ogni generazione successiva di antidepressivi è stata misurata.

Edizioni successive di un autorevole libro britannico di farmacologia clinica suggerisce che la qualità di tali esperimenti “è migliorata solo di poco da allora;” (Laurence, 1966, 1974, 1980; Laurence & Bennett, 1987); infatti, standard bassi sembrano essere comuni oggi (Gore et al., 1992; Wise and Drury, 1996). Nel frattempo, la quantità di   triciclici e correlati antidepressivi è proliferata, sebbene con scarsi effetti. Gli anni 70 e 80 videro numerosi tentativi di manipolare le molecole farmacologiche, ma la terapia farmacologica antidepressiva “sviluppò una sconcertante complessità” come risultato. “Nessuno di quei cambiamenti produsse un antidepressivo che sia più efficace; approssimativamente l’80% di una popolazione eterogenea risponderà ad una cura adeguata con qualsiasi composto triciclco,” (Blackwell & Simon, 1988) e lo stesso si è dimostrato vero per il resto.

Col tempo, la controversia è scemata e prescrivere farmaci antidepressivi divenne routine, nonostante le incertezze e forse anche per via di esse. Un fattore che avrebbe contribuito all’incertezza è la complessità e i costi dei test farmacologici rigorosi. Altri fattori includerebbero la mancanza di migliori alternative evidenti, il costo inferiore e la convenienza della cura farmacologica; i risultati “appaganti” e “gratificanti” ottenuti a volte; la crescente fede nelle basi biologiche della depressione; la tendenza a screditare i fattori placebo e nocebo all’opera (Merry, 1972); confusione circa le illimitate opportunità per le diagnosi, con possibilità di provare sempre qualcosa di nuovo; e forse soprattutto, la forza della pubblicità farmaceutica.

Date le essenziali similarità tra le dozzine di farmaci diversi, l’attenzione era principalmente focalizzata sulla sicurezza e sulla prevalenza delle condizioni depressive, e le sue molte e sottili manifestazioni. Queste includevano fenomeni etichettati come depressione “macherato,” “sorridente” e “nascosta“; così le molte incertezze diagnostiche venivano simultaneamente accresciute ed anche ampiamente dissipate.

“Sono sicuro che molti colleghi hanno condiviso con me la seguente esperienza imbarazzante. Prescrivo un farmaco triciclico ad un paziente ambulatoriale con una depressione endogena tipica o “classica.” La paziente torna a trovarmi tre o quattro settimane dopo. Sta molto meglio. Quando le rammento l’importanza di proseguire la terapia farmacologicanonostante il miglioramento, ella sorride e dice ’Oh dottore, le pastiglie non mi facevano bene, così ho smesso di prenderle dopo i primi due o tre giorni.’” (Merry, 1972)

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