The Journal of Nervous and Mental Disease 187:142-149, 1999.

Soteria e Altre Alternative al Ricovero Psichiatrico Ospedaliero

— Un’analisi Personale e Professionale —
LOREN R. MOSHER, M.D.^{( 1,2)}

© Articolo protetto da diritti d’autore

– Traduzione a cura di Tristano Ajmone –

SOMMARIO

L’autore passa in rassegna i dati clinici e dello speciale ambiente sociale del Progetto Soteria e dei suoi diretti successori. Due studi randomizzati del modello Soteria, e la sua modificazione per pazienti a lunga degenza rivelano che fra l’85% e il 90% dei pazienti gravi ed a lunga degenza giudicati bisognosi di ricovero ospedaliero urgente, possono essere restituiti alla comunità senza l’uso dei trattamenti ospedalieri convenzionali. Soteria, progettato come un ambiente curativo esente da farmaci, si dimostrò efficace tanto quanto il trattamento con farmaci antipsicotici nel ridurre i sintomi psicotici in sei settimane. Nella sua forma modificata, nelle strutture chiamate Crossing Place e McAuliffe House dove erano trattati i cosiddetti “pazienti abituali” a lungo termine, i soggetti trattati in modo alternativo miglioravano clinicamente tanto quanto quelli trattati in ospedale, a costi considerevolmente inferiori. Dal punto di vista strettamente scientifico, è chiaro che le alternative al ricovero psichiatrico acuto siano egualmente, o più, efficaci delle cure tradizionali ospedaliere nella riduzione a breve termine delle psicopatologie e negli aggiustamenti sociali a lungo termine. I dati dell’originale progetto Soteria, farmaco-esente, casalingo, con staff non professionale, e le sue repliche a Berna, Svizzera, indicano che le persone senza un lungo ricovero (<30gg.), sono paticolarmente responsivi agli effetti terapeutici positivi dello speciale ambiente sociale, ben definito, riproducibile di Soteria. L’analisi d’altri studi sul dirottamento di persone giudicate bisognose di ospedalizzazione verso programmi clinici “alternativi,” hanno consistentemente dimostrato risultati equivalenti o migliori, a costi inferiori, delle alternative. Nonostante questi dati clinici e di costi, l’alternativa al ricovero psichiatrico non è stata applicata diffusamente, indice di un notevole iato fra le prove disponibili e la pratica clinica. J. Nerv, Ment. Dis. 187: 142-149,1999.

Indice dei contenuti

Nel 1961, mentre facevo il medico internista, sapendo che avrei presto dovuto iniziare la carriera di psichiatra, ebbi quella che, guardando in retrospettiva, potrebbe essere definita una crisi esistenziale. Per la prima volta sentii la responsabilità di prendermi cura di persone che sarebbero presto morte –mentre io non potevo fare niente per loro– eccetto che cercare di capirne l’esperienza. Spesso esprimevano come si sentissero senza aiuto e spersonalizzati, “Sono solo uno con un tumore al polmone” oppure “Perché non potete fare qualcosa affinché io possa respirare–annego!” oppure “Tutto ciò che questo posto ha fatto è stato di farmi sentire nessuno –non potete fare niente per me così evitate di parlarne.” Per la prima volta affrontai la mia stessa mortalità e con essa il degrado, la deumanizzazione e l’impotenza del processo che può accompagnarla, specialmente avendo la sfortuna di stare in un ospedale come quello in cui lavoravo.

Un’intensiva e precedente psicoterapia come studente medico ovviamente non mi aveva preparato ad affrontare la mortalità accompagnata dalle cerimonie degradanti che presiedevo nell’Istituzione. Come un intellettuale saltuario a volte cercai aiuto al mio enigma nella biblioteca. L’”Existence”, di Rollo May (1958) fu il principio di una ricerca per una fondazione intellettuale per la profondità di ciò che stavo sperimentando personalmente. Con l’aiuto del libro di May e di un tutor analitico-esistenziale (dott. Ludwig Lefebre), studiai profondamente gli scritti di pensatori fenomenologici/esistenziali (p. es. Allers, 1961; Boss, 1963; Hegel, 1967; Husserl, 1967; Sartre, 1956; Tillich, 1952; e altri). Conclusi che il loro approccio mentalmente aperto, non categorizzante e privo di preconcetti era una boccata d’aria fresca nell’era degli approcci guidati dalle teorie razionalistaiche (come la psicanalisi) verso le persone disturbate e disturbanti.

Così, introdussi nella mia formazione psichiatrica un “quello che vedi è ciò che hai”, basato sulla fenomenologia come tendenza alle mie interazioni con i pazienti e sensibilità nei confronti del degrado e del potere, particolarmente come espressi dalle pratiche istituzionali convenzionali. I buoni maestri (p. es. Dottori Elvin Semrad e Norman Paul) nel mio training psichiatrico mi insegnarono come ascoltare e cercare di trovare un significato nelle comunicazioni contorte dei miei pazienti e delle loro famiglie (nel 1962!) facendo del mio meglio per mettermi al loro posto. Harry Stack Sullivan (1962) e la conseguente teoria del doppio legame (Bateson e altri, 1956) mi diedero supporto intellettuale. Imparai anche come formulare domande e cercare risposte a domande d’interesse dagli idoli della ricerca (p. es. dott. Martin Orne). D’altra parte l’istituzione stessa mi diede lezioni magistrali sull’arte dell’“istituzione totalitaria” (Goffman, 1961): l’autoritarismo, la cerimonia degradante, l’induzione e la perpetuazione dell’impotenza, la dipendenza non necessaria, l’etichettatura, e la supremazia delle necessità istituzionali su quelle delle persone che, apparentemente, serviva – ai pazienti. Queste lezioni istituzionali non facevano parte del programma d’addestramento. In effetti i miei sforzi di essere d’aiuto ai miei pazienti venivano stroncati dalle necessità istituzionali. Quando li portavo all’attenzione venivano negati, razionalizzati o semplicemente invalidati, “Siete un tirocinante e non siete in grado di capire perché questi processi non sono come li vedete.” Da una serie di tali esperienze cominciai a credere che gli ospedali psichiatrici non erano generalmente buoni posti nei quali essere matti.

Nonostante le “truppe d’assalto” della Torazina (terminologia propria di Smith, Klein e French, usata per l’incarico affidato ai venditori al dettaglio dell’azienda nel 1956 – vedi Braden Johnson [1990]) avessero già compiuto con successo il loro compito – vendere neurolettici – non divenni mai un vero credente nell’«arma magica», attribuzione comunemente ascritta ai farmaci neurolettici. Nonostante fossi addestrato dalle icone della psicofarmacologia (p. es. dott. Gerald Klerman), per qualche motivo non trovai mai un Lazzaro fra coloro che curai con i tranquillanti maggiori. Di nuovo la mia esperienza mi portò a rimettere in dubbio l’emergente dominio psicofarmacologico nel trattamento di persone molto disturbate e disturbanti. Difatti queste persone sembravano apprezzare i miei goffi tentativi di capire loro e le loro vite. Poiché non avevo trovato un grande ruolo per i farmaci nel processo d’aiuto, fui portato a credere di più nelle «cure» interpersonali che non in quelle neurolettiche. Mi preoccupavo di ciò che avveniva nelle 164 ore a settimana in cui i miei pazienti non erano con me – il resto del loro mondo cercava di capirli e relazionarsi a loro in modo sensato?

Così, mentre la carriera si schiudeva, la messa in dubbio della saggezza corrente rimase parte di me, sebbene non sempre agì in modo da attirare un’eccessiva attenzione e la conseguente ricompensa. All’interessare per la significatività della pazzia, la condizione della famiglia e della ricerca aggiunsi qualcosa delle mie esperienze istituzionali; se i posti chiamati ospedali non erano adatti per il comportamento disturbato e disturbante quali specie d’ambienti sociali lo erano? Nel 1966-67 questo interesse fu alimentato da R. D. Laing e dai suoi colleghi della Casa Kingsley alla Philadelphia Association’s Kingsley Hall di Londra. Lo smantellamento della pazzia e dei manicomi che avvenne là, generò idee su come un ambiente normalizzante basato su una forma comunitaria, supportiva, protettiva, possa facilitare la reintegrazione di persone psicologicamente disintegrate senza interruzioni istituzionali artificiali del processo. Questo, unito alla mia psicoterapia esistenziale/fenomenologica e inclinazione antineurolettica portò, nel ‘69-71, alla progettazione ed all’implementazione del Progetto di Ricerca Soteria. Soteria è una parola greca che significa salvezza o liberazione. Oltre ai miei interessi il progetto includeva idee dell’era del “trattamento morale” della psichiatria Americana (Bockhoven, 1963), la teoria interpersonale di Sullivan (1962) ed il suo particolare ambiente per persone sofferenti di schizofrenia nell’ospedale di Sheppard e Enoch Pratt negli anni 20, la teoria classificatoria (Scheff, 1966), la terapia individualie intensiva basata sulla teoria Junghiana (Perry, 1974) e la psicanalisi Freudiana (Fromm-Reichman, 1948; Searles, 1965), la nozione della crescita attraverso la psicosi (Laing, 1967; Menninger, 1959), ed esempi di trattamento basati sulla comunità come il Fairweather Lodges ( Fairweather e altri,1969).

Il disegno di questo progetto era uno studio ad assegnazione casuale, con follow-up di 2 anni paragonando il metodo di trattamento Soteria con l’«usuale» intervento del reparto psichiatrico di un ospedale per persone neodiagnosticate schizofreniche per le quali si reputava necessario l’internamento ospedaliero. È stato esaurientemente riportato (vedi in modo particolare Mosher e altri, 1978, 1995). In aggiunta ad un previo ricovero inferiore ai trenta giorni (cioè «neodiagnosticati»), lo studio Soteria selezionò da 18 a 30 soggetti non sposati sui quali tre diagnosti indipendenti avrebbero concordato sul raggiungimento dei criteri di schizofrenia del DSM–II e che avevano esperito almeno 4 dei sette sintomi Bleuleriani della malattia (tab.1). L’esordio precoce (tra i 18 e i 30 anni), e il criterio di stato civile, furono utilizzati per identificare un sottogruppo di persone con diagnosi di schizofrenia che erano statisticamente ad alto rischio di disabilità prolungata. Noi credevamo che un trattamento sperimentale doveva essere fornito a quelle persone che più probabilmente avevano bisogno di elevati servizi a lungo termine. Tutti i soggetti erano pazienti del settore pubblico scelti in un pronto soccorso psichiatrico di un ospedale regionale suburbano della contea di San Francisco Bay Area.

Tavola 1: Progetto Soteria: criteri selettivi/d’ammissione alla ricerca.

1 Diagnosi: schizofrenia del DSM II (3 medici indipendenti);

2 Giudicati come bisognosi di ricovero ospedaliero;

3 4 su 7 dei sintomi diagnostici Bleuleriani (2 medici indipendenti);

4 Non più di un precedente ricovero di 30gg o meno;

5 Età 18-30 anni;

6 Stato coniugale: single.

Fondamentalmente il metodo Soteria può essere definito come l’applicazione 24 ore al giorno di interventi interpersonali fenomenologici da parte di uno staff non professionale, generalmente senza trattamento con farmaci neurolettici, nel contesto di un ambiente sociale piccolo, casalingo, calmo, di sostegno, protettivo e tollerante. Il nucleo della fenomenologia interpersonale è centrato sullo sviluppo di una relazione non intrusiva, non controllante, ma attivamente empatica con la persona psicotica senza dover fare nulla di esplicitamente terapeutico o controllante. In parole povere può essere caratterizzato come uno “stare assieme,” “stare vicino con attenzione,” ”cercare di mettersi nei panni dell’altro,” o “essere una guida in un viaggio con l’LSD” (ricordate che questo accadeva all’inizio degli anni ’70, in California ). Lo scopo è di sviluppare, nel tempo, un’esperienza condivisa della significatività del contesto sociale del paziente – attuale e storico. È da notare che non v’erano “sedute” terapeutiche a Soteria. Comunque molta «terapia» aveva luogo quando lo staff lavorava a costruire nel tempo dei ponti tra gli stati emozionalmente disorganizzati degli individui verso gli eventi della vita che sembravano aver precipitato la loro disintegrazione psicologica. Il contesto dentro la casa era di aspettativa positiva che una riorganizzazione e reintegrazione sarebbe scaturita da questi interventi all’apparenza minimali.

La prima casa Soteria aprì nel 1971. Una replica (“Emanon”) aprì nel 1974 in un’altra area suburbana di città della San Francisco Bay Area. Ciò fu fatto perché vedemmo subito che il metodo Soteria clinicamente “funzionava.” Una replica immediata avrebbe risposto alla potenziale critica che i nostri risultati erano il simultaneo prodotto di un unico gruppo di persone e dell’effetto-aspettative. Il progetto pubblicò per prima cosa i dati sistematici relativi a un anno nel 1974 e nel 1975 (Mosher e Menn, 1974; Mosher e altri, 1975). Malgrado la pubblicazione di risultati altamente positivi (Mosher e Menn, 1978; Matthews e altri, 1979) per questo sottogruppo di persone neodiagnosticate psicotiche del primo campione di soggetti (1971-76), il progetto Soteria finì nel 1983. A causa di problemi amministrativi e mancanza di fondi, i dati del campione 1976-1983 non furono analizzati sino al 1992. A causa del nostro criterio di selezione e della collocazione suburbana delle strutture d’accoglienza, sia i soggetti trattati con il metodo Soteria che i soggetti di controllo erano giovani (età 21 anni), in maggioranza bianchi (minoranza del 10%), uomini e donne relativamente ben istruiti (diplomati alle scuole superiori) cresciuti nel tipico basso ceto medio, di famiglie operaie di periferia.

Brevemente riassunti, i significativi risultati relativi solo al primo gruppo della Soteria House erano:

Caratteristiche di Ammissione. I soggetti sperimentali e di controllo erano in modo rilevante simili per variabili (indipendenti) di preammissione: 10 demografiche, 5 psicopatologiche, 7 prognostiche e 7 psicosociali.

Risultati Dopo Sei Settimane. In termini di psicopatologia, i soggetti di entrambi i gruppi migliorarono in modo significativo e paragonabile, nonostante i soggetti di Soteria non ricevettero farmaci neurolettici. Tutti i pazienti di controllo ricevettero un adeguato trattamento con farmaci antipsicotici in ospedale e furono dimessi con un dosaggio di mantenimento. Più della metà smise il trattamento nel successivo periodo di due anni di follow-up. Il 3 % dei soggetti di Soteria furono sostenuti con i neurolettici.

Valutazione Ambientale. A causa del fatto che avevamo concepito il programma Soteria come un ambiente sociale per agevolare la guarigione, lo studio sistematico ed il paragone con il CMHC erano particolarmente importanti. Utilizzammo la scala d’Atmosfera di Corsia di Moos (WAS) e la scala COPES per questo scopo (Moos, 1974,1975). Le differenze fra i programmi erano notevoli per la loro grandezza e stabilità sui 10 anni. I dati COPES provenienti dalla struttura replica sperimentale, Emanon, erano considerevolmente simili a quelli della sua sorella maggiore, Soteria House. Così concludemmo che il progetto Soteria e gli ambienti CMHC erano, di fatto, molto diversi e che l’ambiente di Soteria e di Emanon si conformavano assai bene alle nostre previsioni (Wendt e altri, 1983).

Adattamento Sociale. Furono analizzate due variabili psicopatologie, tre di trattamento e 7 psicosociali. Due anni dopo l’ammissione, i soggetti trattati con il metodo Soteria del gruppo 1971-1976 lavoravano a livelli occupazionali significativamente più elevati, significativamente più spesso vivevano indipendentemente o con persone dello stesso rango, ed ebbero meno riammissioni; 571/16 non ricevette mai una sola dose di medicazioni neurolettiche durante l’intero periodo di studio di due anni.

Costo. Nel primo gruppo, nonostante le grandi differenze nella durata della permanenza durante l’ammissione iniziale (circa un mese contro i 5 mesi), il costo dei primi 6 mesi di accudienza di entrambi i gruppi fu di circa $ 4000. I costi erano simili nonostante i tempi di degenza iniziali di 5 mesi di Soteria ed un mese di ricovero ospedaliero, per via del basso costo di Soteria per loro, e dell’ ampio uso di cure giornaliere, di gruppo, individuali, e terapie mediche da parte dei pazienti di controllo dimessi dall’ospedale. (Matthews e altri, 1979; Mosher e altri, 1978).

Ammissione, 6 settimane, e la valutazione ambientale replicavano quasi esattamente i risultati del gruppo iniziale. Circa il 25% dei pazienti sperimentali di questo gruppo ricevette un qualche trattamento con farmaci neurolettici durante le prime sei settimane di cura. Di nuovo, tutti i soggetti trattati in ospedale ricevettero psicofarmaci durante l’episodio d’ammissione alla lista. In questo gruppo, metà soggetti sperimentali ed il 70% dei soggetti di controllo ricevettero un trattamento post dimissione di mantenimento con farmaci. Comunque, in contrasto con il primo gruppo, dopo due anni non esistevano differenze significative fra i gruppi sperimentali e quelli di controllo a livello di sintomi, trattamenti ricevuti (compresa la medicazione ed ulteriori ricoveri), o un esito globale buono contro uno scadente. Coerentemente con i risultati psicosociali, i soggetti sperimentali del gruppo II, paragonati con i soggetti di controllo, erano più indipendenti nellla gestione del loro modo di vivere dopo due anni.

È interessante notare che, indipendentemente dal gruppo di trattamento, una riuscita buona o povera è prevedibile basandosi su 4 misure di competenza psicosociale di preammissione (Mosher e altri, 1992): livello di educazione (più alto), eventi precipitanti (presenti), situazione di vita (indipendente), e lavoro (soddisfacente). Il risultato buono fu strettamente definito come il non avere che sintomi blandi e il vivere indipendentemente o il lavorare o l’andare a scuola nei successivi 1 o 2 anni di follow-up (Mosher e altri, 1995).

Benchè strettamente coinvolto nel progetto Californiano basato su Soteria per tutta la fase dello studio, io vivevo a Washington, D.C., e lavoravo per il NIMH. Nel 1972, divenni consulente psichiatrico della Woodley House, una casa di cura di compromesso fondata a Washington D.C., nel 1958. Nelle consultazioni, lo staff era spesso afflitto quando descriveva i pazienti della casa di cura che andavano in crisi, e non c’era altra scelta che il ricovero ospedaliero. Essi vedevano che la guarigione da una tale istituzionalizzazione richiedeva circa 18 mesi. Così, nel 1977, una struttura del tipo di Soteria (chiamata “Crossing Place”) fu aperta dalla Woodley House Programs. Differiva dai suoi predecessori in quanto:

1. ammetteva qualsiasi paziente non medicamente malato reputato in necessità di un ricovero ospedaliero senza riguardo della diagnosi, durata della malattia, gravità della psicopatologia, o grado di indebolimento a livello funzionale;



2. era parte integrante del sistema di salute mentale pubblica della comunità locale, il che significava che la maggior parte dei pazienti che veniva a Crossing Place stavano ricevendo medicazioni psicotrope; e



3. aveva un’informale ampiezza di degenza di circa 30 giorni per renderlo economicamente interessante.

Così, cominciando nel 1977, un metodo Soteria modificato fu applicato ad un’utenza di pazienti molto più vasta, i cosiddetti «malati mentali in modo grave e persistente.» Benché uno studio assegnato a caso del modello di Crossing Place sia stato solo recentemente pubblicato (Fenton e altri, 1998), fu chiaro fin dal principio che il metodo Soteria funzionava con questo gruppo di pazienti eterogeneo non ricavato da criteri di ricerca. A causa della sua collocazione e della ammissione « aperta» di pazienti di Crossing Place, paragonati a quelli di Soteria, erano più anziani (37), per lo più non bianchi (70%), ad ammissioni multiple, utenti a lungo termine del sistema (circa 14 anni) che provenivano da famiglie povere dei ghetti urbani. All’inizio Crossing Place era in grado di far ritornare il 90% o più dei suoi più di 2000 ammessi (1977) direttamente nella società – evitando completamente il ricovero (Kresky-Wolff e altri, 1984).

In più di 20 anni d’attività, non ci sono stati suicidi fra i pazienti residenti, e nessuna persona dello staff è stata seriamente ferita. Sebbene i pazienti fossero differenti, come già visto, i due setting (Soteria e Crossing Place) condividevano il processo di selezione dello staff (Hirschfeld e altri, 1977; Mosher e altri, 1973), la filosofia, le caratteristiche sociali strutturali ed istituzionali, e la cultura di un’attesa positiva.

Nel 1986 gli ambienti sociali di Soteria e Crossing Place furono paragonati e posti in contrasto nel seguente modo:

Nella loro presentazione al mondo, Crossing Place è convenzionale e Soteria anticonvenzionale. Malgrado tale grande differenza, le interazioni interpersonali sono simili nella loro informalità, rozzezza, onestà e assenza di gergo professionale. Tali similarità derivano in parte dal fatto che nessuno dei due programmi assegna al malato il solito ruolo di paziente. Crossing Place ammette pazienti «cronici,» ed il suo investimento pubblico prevede ampi standard per le degenze (1 o 2 mesi). Il fulcro della ricerca Soteria considera la durata della degenza come una variabile dipendente, consentendole variazioni secondo le necessità cliniche dei pazienti neodiagnosticati. Per cui il fulcro iniziale dello staff di Crossing Place è: Cosa hanno bisogno di fare relativamente in fretta i pazienti per poter tornare al più presto a vivere all’interno della società?

Questa focalizzazione sul responsabilizzare i pazienti nel raggiungere obiettivi è una tecnica che Woodley House ha usato con successo per molti anni. A Soteria tali questioni non venivano solitamente sollevate finché lo stato psicotico grave non migliorava –generalmente in 4-6 settimane dopo l’ingresso.

Questo lasso temporale superava la lunghezza media di permanenza a Crossing Place. In parte l’inferiore lunghezza della degenza media a Crossing Place è resa possibile dall’uso quasi ordinario di neurolettici per controllare i sintomi più evidenti dei suoi pazienti. A Soteria i neurolettici non venivano quasi mai usati durante le prime 6 settimane di degenza. I condizionamenti temporali esigevano anche che Crossing Place avesse una struttura sociale più formalizzata di Soteria. Ogni giorno c’era un incontro mattutino su “cosa stai facendo oggi per migliorare la tua vita” e c’erano anche 1-2 incontri serali collettivi.

I due psichiatri consulenti di crossing Place trascorrevano un’ora la settimana con i membri dello staff analizzando i progressi di ogni paziente, concentrandosi sulle questioni particolarmente difficili, ed aiutando a sviluppare un consenso sui piani di trattamento iniziale e di sviluppo. Soteria aveva svariati incontri ad hoc per i momenti di crisi, ma un solo incontro regolare e programmato a settimana. Il ruolo dello psichiatra era più marginale a Soteria che non a Crossing Place: non era generalmente coinvolto nella pianificazione della cura e non venivano tenuti regolarmente meeting sulla cura.

Ricapitolando, paragonata a Soteria, Crossing Place è più organizzata, ha una struttura efficiente, ed è più orientata verso scopi pratici. Le aspettative dello staff di Crossing Place sono positive, ma più limitate di quelle dello staff di Soteria. A Crossing Place, la psicosi spesso non viene affrontata direttamente dallo staff, mentre a Soteria l’esperienza dei pazienti di psicosi acuta è spesso un argomento centrale della comunicazione interpersonale. A Crossing Place, l’uso di neurolettici riduce gli episodi psicotici. L’immediato problema sociale dei pazienti di Crossing Place (secondario rispetto all’essere «veterani» del sistema ed anche a causa del fatto che venivano per la maggior parte da famiglie delle classi sociali inferiori delle minoranze urbane) doveva essere risolto in fretta: non avevano soldi, né un posto per vivere, né qualcuno con cui parlare. La sopravvivenza basilare è spesso IL problema. Fra i nuovi al sistema, giovani, di bassa estrazione sociale, di periferia, prevalentemente bianchi, questi problemi erano presenti, ma in modo meno pressante perché la sopravvivenza di base non era ancora un problema.

I menbri dello staff di Crossing Place dedicavano molto tempo a coivolgere altre parti della comunità della salute mentale nel processo di indirizzamento dei bisogni dei pazienti. I pazienti sono noti a molti altri partecipanti in un sistema snello. Solo contattare chiunque abbia un ruolo nella vita di un dato paziente può essere un processo che occupa l’intera giornata di un membro dello staff. Al contrario, i pazienti di Soteria, essendo nuovi nel sistema, non avevano una tale schiera di operatori della salute mentale coinvolti. Mentre sono nella residenza, i pazienti di Crossing Place continuano il loro coinvolgimento con i loro altri programmi, se ciò è clinicamente possibile. A Soteria, solo il direttore del progetto e il direttore della casa di cura lavoravano sia con la casa di cura che con il sistema della salute mentale di comunità. A Crossing Place, tutti i membri dello staff negoziavano con il sistema. A causa della minore permanenza, dell’attenzione sull’immediata e pratica soluzione dei problemi e dell’assenza di pazienti dalla casa durante il giorno, Crossing Place tende ad essere meno consistentemente intima nel feeling di quanto non lo sia Soteria. Benchè le relazioni individuali fra membri dello staff e pazienti possono essere molto forti a Crossing Place, specialmente con i pazienti che ritornano….è più facile entrare ed uscire da Crossing Place senza avere un rapporto significativo (Mosher e altri, 1986, pp.262-264).

Nel 1990, McAuliffe House (M.H.), una replica di Crossing Place, fu avviata a Montgomery County, nel Maryland. Questa contea a meridione confina con Washington, D.C. Crossing Place aiutò a preparare il suo staff; per le istruzioni didattiche c’erano numerosi articoli che descrivevano la filosofia, le caratteristiche istituzionali, la struttura sociale ed il comportamento dello staff di Crossing Place e Soteria ed un manuale di trattamento di Soteria. La mia continua influenza come filosofo, clinico, padrino, supervisore ha sicuramente facilitato la replica di questi speciali ambienti sociali. A Montgomery County fu possibile effettuare il primo studio ad assegnazione casuale di una residenza alternativa al ricovero che fosse focalizzata sui «pazienti abituali» gravemente malati mentalmente in un sistema di assistenza «pubblico», vivente, respirante, mai indagato prima. A causa di questo ben consolidato sistema di intervento focalizzato sulle prime crisi, esso ricoverava solo circa il 10% dei suoi più di 1500 pazienti a lungo termine ogni anno. Nuovamente, a causa di un sistema di crisi ben sviluppato, meno del 10% dei ricoveri era involontari – il nostro campione di ricerca di volontari era rappresentativo anche dei pazienti più difficili con problemi plurimi. Lo studio non escludeva nessuno giudicato nella necessità di ricovero urgente eccetto quelli con complicazioni mediche o che erano gravemente intossicati. I soggetti erano rappresentativi della clientela pubblica delle periferia di Montgomery County, tanto quanto quelli di Crossing Place lo erano della parte urbana di Washington, D.C.; 35enni, poveri, minoranza del 25%, lunga durata della malattia e molti ricoveri precedenti. Comunque, molti dei pazienti non della minoranza di Montgomery County venivano da famiglie ricche beneducate. I risultati (Fenton e altri, 1998) non furono sorprendenti. L’ alternativa ed i repartini psichiatrici dei poloclinici erano clinicamente uguali quanto ad efficacia, ma le alternative costavano circa il 40% di meno. Per un sistema questo significa un risparmio di circa $19000 l’anno per ogni persona persistentemente e gravemente malata di mente che ricorre esclusivamente ad un’assistenza alternativa per malati gravi (al posto dell’ospedale). Basato sul dollaro del 1993, il costo totale per il ricovero al tempo di questa ricerca era di circa $500 al giorno (inclusi i costi ausiliari ) e quello alternativo di circa $150 (inclusi i trattamenti esterni ed i costi ausiliari).

Importanti Ingredienti Terapeutici

Descrittivamente, gli ingredienti terapeutici di queste alternative, quelli che chiaramente le distinguono dagli ospedali psichiatrici, nell’ordine in cui è probabile che vengano esperiti da un paziente ammesso da poco, sono:

1. Il setting è indistinguibile da altre residenze nella comunità, ed interagisce con la sua comunità.



2. La struttura è piccola, con spazio per dormire per non più di 10 persone (da 6 a 8 per i pazienti, 2 per lo staff). Viene vissuta come un’esperienza domestica. Le procedure d’ammissione sono informali ed individualizzate, basate sulla capacità del paziente di partecipare in modo significativo.



3. Un compito primario dello staff è di capire le circostanze immediate e lo sfondo rilevante che hanno fatto precipitare la crisi che originò il ricovero. È previsto che questo conduca ad un rapporto basato su una conoscenza condivisa che, a sua volta, metterà lo staff in grado di mettersi nei panni del paziente. Così essi potranno condividere la percezione che il paziente ha del proprio contesto sociale e ciò che è necessario cambiare per renderlo in grado di ritornarvi. La relativa poca quantità di burocrazia dà tempo all’interazione necessaria per stabilire un rapporto.



4. All’interno di questo rapporto il cliente troverà uno staff che assume vari ruoli: compagno, avvocato, lavoratore sul caso, e terapeuta –benché sedute terapeutiche non siano tenute nella casa. Lo staff ha l’autorità di prendere decisioni su due piedi, congiuntamente al paziente, rispondendo di questo. Lo staff è composto in maggioranza da 25enni, con la maturità di un college, selezionati sulla base dei loro interessi nel lavorare in questo ambiente speciale con pazienti in crisi psicotiche. La maggior parte di loro usano il lavoro come passo di transizione nel loro percorso verso riconoscimenti accademici legati alla salute mentale. Generalmente sono psicologicamente forti, tolleranti e flessibili e provengono da famiglie di classe medio-bassa con un membro con un “problema.” (Hirschfeld e altri, 1977; Mosher e altri 1973,1992). In contrasto allo staff del reparto psichiatrico, sono addestrati e attentamente supervisionati nell’adozione e verifica delle percezioni dei pazienti. Problem Solving e supervisione sono incentrati sulle difficoltà di relazione (per es. «transfert» e «contro-transfert») che stanno esperendo e sono ottenibili dai membri dello staff, dai direttori dei programmi e dagli psichiatri consulenti (Questi ultimi due saranno ovviamente meno noti ai pazienti). Nota che gli M.D. non sono legati al programma.



5. Lo staff è addestrato per prevenire dipendenze non necessarie e, per quanto possibile, mantenere autonomia decisionale da parte dei pazienti. Essi inoltre incoraggiano i pazienti a rimanere in contatto con le abituali reti terapeutiche e sociali. I pazienti spesso fanno notare quanto è diversa quest’esperienza da quella dell’ospedalizzazione. Questo processo può portare come risultato che i pazienti si sentono autonomi ed hanno un senso di sicurezza. Essi inoltre, esperiscono un legame continuo con il loro usuale ambiente sociale.



6. L’arrivo e la partenza, sia inizialmente che successivamente, sono resi il più possibile facili. Fuorché le riammissioni ufficiali, vi è un sistema sociale aperto attraverso il quale i pazienti possono continuare la loro connessione al programma in quasi tutti i modi che scelgono: telefonate per appoggio, informazioni o consigli, visite casuali (generalmente durante la cena), o tempo programmato con qualche persona con cui hanno relazioni sociali importanti e speciali. Tutti i precedenti ospiti sono invitati a ritornare per un’attività organizzata una sera a settimana.

Sia i dati clinici descrittivi che quelli sistematici sulla percezione dello staff e del paziente (da Moos, 1974,1975) sono consultabili per paragonare e porre in contrasto Soteria, Crossing Place e la McAuliffe House con i rispettivi reparti psichiatrici del policlinico e l’un l’altro (Mosher, 1992; Mosher e altri, 1986,1995; Wendt e altri,1983).

Le caratteristiche cliniche dei reparti ospedalieri di comparazione incluse nello studio originale di Soteria sono state precedentemente descritte (vedi Wendt e altri, 1983) e sono applicabili al reparto psichiatrico ospedaliero studiato nella ricerca a Montgomery County. La descrizione clinica di Soteria-Crossing Place e gli “Importanti Ingredienti Terapeutici” spiegati precedentemente sono applicabili in tutti e tre i luoghi alternativi. I dati della scala Moos che paragonano Soteria a Crossing Place e McAuliffe House, sono simili fra i 3 settings e differenti da quelli riscontrati nei reparti dei policlinici.

Lo strumento di Moos, il COPES (la scala ambientale di programma comunità-orientato) è una misura di 100 item vero/falso che individua 10 distinte variabili psicometriche che possono essere raggruppate in 3 categorie: realazione/psicoterapia, trattamento e gestione. I modelli di similarità e differenze fra i 2 tipi di alternative (Soteria vs. Crossing Place e McAuliffe House) sono rimasti costanti con innumerevoli test, così come le differenze e similitudini dall’ospedale ai due generi di alternative. I programmi alternativi condividono alti punteggi in tutte e tre le variabili di relazione (coinvolgimento, spontaneità, supporto) e due su quattro delle variabili di trattamento: l’orientamento dei problemi personali e la tolleranza dello staff alla rabbia. Crossing Place e McAuliffe House, comunque, differiscono da Soteria in due delle tre variabili amministrative: la seconda generazione le hanno percepite come più organizzate e con un maggior controllo esercitato da parte dello staff (in qualche modo simile al punteggio dell’ospedale ) rispetto al suo predecessore Soteria.

Le differenze erano prevedibili, vista la diversa natura dei pazienti e la permanenza media molto più breve (< 30 giorni) nella discendenza di Soteria.

Negli oltre 25 anni d’implementazione con successo del Progetto Soteria, una varietà d’alternative al ricovero ospedaliero psichiatrico si è sviluppata negli USA. I loro risultati (che includono quelli del progetto Soteria) sono stati esaminati approfonditamente da Braun e altri 1981; Mesler e altri, 1982a, 1982b; Straw, 1982; Stroul, 1987. Una sottosezione è stata dettagliatamente descritta da Warner (1995).

Ognuna di queste recensioni ha roscontrato risultati consistentemente più positivi dai dati di ricerca e descrizione di una varietà d’interventi alternativi paragonata con i gruppi di controllo. Straw, per esempio, ha riscontrato che in 19 dei 20 studi che ha recensito, i trattamenti alternativi erano efficaci come, o più, delle cure ospedaliere e circa il 43% meno costosi. È stato fatto notare che lo studio di Soteria era il più rigoroso nel descrivere un trattamento d’approccio globale ad un sottogruppo di persone etichettate come schizofreniche. È stato fatto notare inoltre che nella maggior parte dei casi, gli effetti dei vari modelli di ricovero non erano stati scrutinati con un’uguale e serio metodo scientifico.

Eccetto che in California, dove ve ne sono una dozzina, si sono sviluppate poche «vere» residenze alternative al ricovero grave. Nel settore pubblico, a causa della preoccupazione dei costi, c’è ora un movimento per sviluppare le «case di crisi.» La loro estensione o successo non sono stati ancora completamente descritti. Comunque non sono generalmente viste o usate come alternativa al ricovero psichiatrico acuto – benché ciò sia soggetto a variazioni locali. È sorprendente che la gestione della cura, con l’attenzione sulla riduzione dell’uso della costosa ospedalizzazione, non ha né sviluppato né promosso l’uso di queste redditizie alternative. È giustamente degno di nota che quasi tutte le strutture alternative al ricovero psichiatrico grave sono nel sistema pubblico della salute mentale. Assicuratori privati e l’HMO sono stati molto riluttanti a pagare per l’assistenza in queste strutture residenziali (vedi Mosher, 1983).

Come programma clinico, Soteria terminò nel 1983. La replica Emanon era stata chiusa nel 1980. Malgrado molte pubblicazioni (37 in tutto), senza una struttura attiva, Soteria sparì dalla consapevolezza della psichiatria americana. Il suo messaggio era difficile da riconoscere, assimilare ed utilizzare per il settore. Non si inseriva nell’emergente carattere scientifico, descrittivo e biomedico della psichiatria americana, e di fatto metteva in discussione quasi ognuno dei suoi dogmi. In particolare esso demedicalizzava, deospedalizzava, deprofessionalizzava e deneurolettizzava ciò che Szasz (1976) aveva chiamato «la vacca sacra della psichiatria. » Per quanto riguarda la corrente principale della psichiatria americana è, sino ad oggi, un esperimento che sembra essere l’oggetto di una studiata negligenza. Nessuna delle due recenti “esaustive” recensioni letterarie, né le raccomandazioni per il trattamento della schizofrenia accennano al progetto. (Frances e altri, 1996; Lehman e Steinwachs, 1998).

Non ci sono notizie di nuove repliche di Soteria negli USA. È possibile che se una fosse proposta come ricerca potrebbe non ricevere l’approvazione dell’I.R.B. per la tutela degli esseri umani poiché implicherebbe l’astensione per un minimo di 2 settimane da un trattamento riconosciuto come cura efficiente (neurolettici) .

Sorprendentemente Soteria è riemersa in Europa. Il dott. Luc Ciompi, Professore di psichiatria sociale a Berna, Svizzera, è il primo responsabile della sua rinascita. Operando dal 1984, il Soteria di Berna ha replicato le originali scoperte delle ricerche di Soteria. Cioè circa 2/3 di persone neodiagnosticate con schizofrenia guariscono con pochi o senza psicofarmaci in 2-12 settimane (Ciompi, 1994, 1997a, 1997b; Ciompi e altri, 1992). Non appena i documenti del progetto originale Soteria si diffusero in Europa e Ciompi cominciò a pubblicare i suoi risultati, numerosi progetti simili si svilupparono. In un incontro tenutosi a Berna nell’ottobre del 1997, si formò una associazione di Soteria capeggiata dal Prof. Weiland Machleidt della facoltà di medicina dell’Università di Hannover. Soteria vive, e si sviluppa in Europa, dichiaratamente come variazione sul tema originale.

Allers R (1961) Existentialism and psychiatry. Springfield, IL: Charles C Thomas.

Bateson G, Jackson DD, Haley J, Weakland J (1956) Toward a theory of schizophrenia. Behav Sci 1:251-264.

Bockhoven JS (1963) Moral treatment in American psychiatry. New York: Springer.

Boss M (1963) Psychoanalysis and Daseinanalysis. New York: Basic Books.

Braden-Johnson A (1990) Out of Bedlam. New York: Basic Books.

Braun PB, Kochansky G, Shapiro R, Greenberg S, Gudeman JE, Johnson S, Shore MF (1981) Overview: Deinstitutionalization of psychiatric patients: A critical review of outcome studies. Am J Psychiatry 138:736-749.

Ciompi L (1994) Affect logic: An integrative model of the psyche and its relations to schizophrenia. Br J Psychiatry 164:51-55, 1994.

Ciompi L (1997a) Non-linear dynamics of complex systems: The chaos theoretical approach to schizophrenia (pp 18-31). Seattle: Hogrefe & Huber.

Ciompi L (1997b) The concept of affect logic: An integrative psycho-socio-biological approach to understanding and treatment of psychiatry. Psychiatry 60:158-170.

Ciompi L, Dawalder HP, Maier CH, Aebi W, Trfitzsch K, Kupper Z, Rutishauser CH (1992) The pilot project “Soteria Berne” clinical experiences and results. Br J Psychiatry 161:145-153.

Fairweather GW, Sanders D, Cressler D, Maynard H (1969) Community life for the mentally ill: An alternative to institutional care. Chicago: Aldine.

Fenton W, Mosher L, Herrell J, Blyler C (1998) A randomized trial of general hospital versus residential alternative care for patients with severe and persistent mental illness. Am J Psychiatry 155:516-522.

Frances A, Docherty P, Kahn A (1996) Treatment of schizophrenia. J Clin Psychiatry 57:1-59.

Fromm-Reichmann F (1948) Notes on the development of treatment of schizophrenics by psychoanalytic psychotherapy. Psychiatry 11:263-273.

Goffman E (1961) Asylums. Garden City, NY: Anchor.

Hegel G (1967) The phenomenology of mind. New York: Harper & Row.

Hirschfeld RM, Matthews SM, Mosher LR, Menn AZ (1977) Being with madness: Personality characteristics of three treatment staffs: Hosp Community Psychiatry 28:267-273.

Husserl E (1967) The Paris lectures. The Hague: Martinus Nijhoff.

Yiesler CA (1982a) Mental hospitals and alternative care: Noninstitutionalization as potential public policy for mental patients. Am Psychol 37:349-360.

Kiesler CA (1982b) Public and professional myths about mental hospitalization: An empirical reassessment of policy-related beliefs. Am Psychol 37:1323-1339.

Kresky-Wolff M, Matthews S, Kalibat F, Mosher L (1984) Crossing place: A residential model for crisis intervention. Hosp Community Psychiatry 2,5-72-74~

Laing RD (1967) The politics of experience. New York: Ballantine.

Lehman A, Steinwachs DM (1998) Translating research into practice: The schizophrenia patient outcomes research team (PORT) recommendations. Schizophr Bull 24:1-11.

May R (1958) Existence: A new dimension in psychiatry and psychology. New York: Basic Books.

Matthews SM, Roper MT, Mosher LR, Menn AZ (1979) A nonneuroleptic treatment for schizophrenia: Analysis of the twoyear post-discharge risk of relapse. Schizophr Bull 5:322-333.

Menninger K (1959) Psychiatrist’s world: TWe selected papers of Karl Menninger. New York: Viking.

Moos RH (1974) Evaluating treatment environments: A social ecological approach. New York: John Wiley.

Moos RH (1975) Evaluating correctional and community settings. New York: John Wiley.

Mosher LR (1983) Alternatives to psychiatric hospitalization: Why so few? N Engl J Med 309:1479-148.

Mosher LIZ (1992) The social environmental treatment of psychosis: Critical Ingredients. In A Wobart, J Culberg (Eds), Psychotherapy of schizophrenia: Facilitating and obstractive factors (pp 254-260). Oslo: Scand. Univ. Press.

Mosher LR, Menn AZ (1974) Soteria: An alternative to hospitalization for schizophrenia. In JH Masserman (Ed), Current psychiatric therapies. (Vol. XL pp 287-296). New York: Grune and Stratton.

Mosher LR, Merm AZ, Matthews S (1975) Soteria: Evaluation of a home-based treatment, for schizophrenia. Am J Orthopsychiatry 45:455-467.

Mosher LR, Merm A (1978) Community residential treatment for schizophrenia: Two-year follow-up. Hosp Community Psychiatry 29:715-723.

Mosher LR, Kresky-Wolff M, Matthews S, Merm A (1986) Milieu therapy in the 1980’s: A comparison of two residential alternatives to hospitalization. Bull Menninger Clin 50:257-268.

Mosher LR, Reifman A, Menn A (1973) Characteristics of nonprofessionals serving as primary therapists for acute schizophrenics. Hosp Community Psychiatry 24:391-396.

Mosher LR, Vallone R, Menn AZ (March 1992) The Soteria Project: Final progress report; R01 MH35928, R12 MH20123 and R12 MH25570. Submitted to the NIMH. (Available from the author).

Mosher LIZ, Vallone R, Menn AZ (1995) The treatment of acute psychosis without neuroleptics: Six-week psychopathology outcome data from the Soteria project. Int J Soc Psychiatry 41:157-173.

Perry JW (1974) Me far side of madness. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.

Sartre JP (1954) Being and nothingness. London: Methuen.

Searles HF (1965) Collected papers on schizophrenia and related subjects. New York: International Universities Press.

Scheff T (1966) Being mentally ill. Chicago: Aldine.

Straw RB (1982) Meta-analysis of deinstitutionalization (Doctoral dissertation). Ann Arbor, MI: Northwestern University.

Stroul BA (1987) Crisis residential services in a community support system. NIMH Community Support Program: Rockville, MD.

Sullivan HS (1962) Schizophrenia as a human process. New York: Norton.

Szasz T (1976) Schizophrenia-- The sacred symbol of psychiatry. New York: Basic Books.

Tillich P (1952) The courage to be. New Haven, CT: Yale University Press.

Warner R (Ed) (1995) Alternatives to the mental hospital for acute psychiatric treatment. Washington, DC: American Psychiatric Press.

Wendt RJ, Mosher LR, Matthews SM, Menn AZ (1983) A comparison of two treatment environments for schizophrenia. In JG Gunderson, OA Will, LR Mosher (Eds), 7he principles and practices of milieu therapy (pp 17-33). New York: Jason Aronson.

1. Soteria Associates, 2616 Angell Avenue, San Diego, California 92122.
   Clinical Professor of Psychiatry, School of Medicine, University of California at San Diego.



2. Soteria House staff, with Mosher L, Menn A, Vallone R, Fort D (1992). Treatment at Soteria House: A manual for the practice of interpersonal phenomenology, monografia inedita, pubblicata in tedesco col titolo: Dabeisein—Das Manual zur Praxis in der Soteria, Bonn. Psychiatrie Verlag, 1994.

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