.:: Tristano | C.Ajmone | G.Antonucci | F.Baughman | M.Loiacono | L.Mosher | T.Szasz ::.
Libro:
“Effetti Collaterali”
Psicofarmaci e Danni
Effetti Collaterali
Psicofarmaci & Suicidio
Alternative Naturali
Schede Farmaci
Divagazione Sui Farmaci
Dedicato ai medici, ai malati, ed a tutti i sani
che volenti o no tali diventeranno
Dott. Giorgio Cardini
Primario medico rep. Medicina Generale,
Ospedale Civile di Acqui Terme
Prefazione dell’Autore
Questo breve testo non ha la pretesa di essere un libro nè una trattazione scientifica; è una semplice denuncia non contro i farmaci ma contro il loro abuso, ma è anche un’occasione per alcuni flash sulla sanità dei nostri giorni.
Sono un medico in trincea da circa quarant ’ anni e so benissimo quanto siano utili i medicamenti se usati correttamente ed ho toccato con mano e vissuto gli enormi progressi della scienza medica di questi ultimi decenni.
Purtroppo è l’ abuso del farmaco, imposto dalle leggi del consumismo, che si ritorce pesantemente sia sulla salute sia sul debito pubblico perchè è indubbio che si potrebbero risparmiare almeno 15.000 miliardi/anno usando correttamente i medicamenti, con il risultato, sicuro, di far star meglio tutti quanti, malati compresi.
La medicina moderna ha certamente ed incredibilmente migliorato di gran lunga le possibilità diagnostiche, ma per l’eccesso di specializzazione con la conseguente eccessiva medicalizzazione sta diventando, purtroppo, una catena di montaggio di sempre nuovi malati.
Peggioreranno vieppiù le cose ora che, scimmiottando le esperienze degli USA con i famosi DRG, è stata posta al centro del sistema la “malattia” non come evento da combattere bensì come oggetto di consumo (ogni malattia ha un prezzo che rappresenterà il budget da destinare al reparto produttore); ciò non può che portare a ” creare ” sempre più falsi malati.
La scabrosità dell’ argomento mi ha consigliato di trattarlo con un taglio aneddotico e, mi auguro, divertente; mi sono imposto poi sopratutto di risultare comprensibile per qualsiasi tipo di lettore.
Il testo è stato scritto alla fine del ’92, ben prima che scoppiassero le polemiche e le indagini giudiziarie sull’industria farmaceutica; in seguito ho apportato solo alcune modifiche, marginali, in qualche capitolo, mentre nulla è stato cambiato nella parte iniziale che già denunciava la situazione che è poi esplosa più avanti.
Indice di Consultazione
Da Pre-Ormone a Criminale il Passo è Breve
Il Mercato Delle Erbe e la Vis Medicatrix Naturae
In Qualche Raro Caso il Fumo è il Male Minore
L’Insegnamento Delle Zie Cesira
Il Carrozzone
Parlare male dell’abuso dei farmaci è mestiere da Don Chisciotte; desolatamente fine a se stesso, tanto il favoloso, rutilante “Carrozzone Farmaceutico ” è oramai potente, ben costruito e resistente a tutti gli attacchi, anche ai più prestigiosi.
La sua potenza ha fatto travalicare di gran lunga i confini dell’utilità per la salute dei pazienti ed è tanto entrato nel costume della gente da spingere tutti, anche i sani, a consumare medicine.
Sul scintillante carrozzone di brevetto multinazionale, e con l’avallo tangenziale o diretto di politici di comodo, che fanno leggi ad hoc, sono ormai saliti in tanti, anche illustri professori universitari e specialisti vari, senza accorgersene e senza loro colpa.
Le figure più importanti passano parte del loro tempo in defatiganti crociere turistiche, con l’impegno, qualora il tema lo richieda, di parlare bene dei farmaci nelle centinaia di congressi organizzati ogni giorno in ogni parte del mondo.
Cosa che riescono a fare molto bene e con un certo distacco, ammettendo le complicanze di minor rilievo, oppure parlando meno bene del farmaco X, se sponsorizzati dal farmaco Y e, ovviamente, viceversa.
Le figure meno importanti si devono accontentare di palcoscenici a livello nazionale o regionale od addirittura cittadino.
Tutti gli oratori prescelti devono comunque avere due prerogative : quella di saper parlare in pubblico, e quella di conoscere poco la farmacologia clinica.
Se il primo requisito non è di tutti ( e molti risolvono il problema semplicemente leggendo una serie di diapositive e coinvolgendo assai poco l’uditorio ) quello di conoscere insufficientemente la farmacologia clinica è comune a quasi tutti i medici ed è dovuto alla carenza di apprendimento a livello Universitario; è inoltre, purtroppo, più carente in chi si interessa del paziente non in senso globale ma dal punto di vista specialistico.
Konrad Lorenz forse direbbe che l’apprendimento a saper usare correttamente i farmaci è più facile per chi fa uso del cervello di destra, sede delle facoltà critiche, associative e di sintesi, rispetto a chi fa prevalentemente uso del cervello di sinistra, sede delle facoltà analitiche e numeriche; chi fa uso del cervello di destra crede nelle esperienze maturate con gli anni, chi fa uso del cervello di sinistra crede ciecamente alle indagini statistiche, confezionate dagli altri, a volte quanto mai fallaci, e che essendo settoriali, mal si adattano al paziente nella sua globalità.
Ad una visione frammentata del paziente, sono purtroppo ora orientate, dopo la rivoluzione sessantottina, anche le Università che, per la proliferazione delle cattedre, hanno conferito ad ogni Istituto una etichetta di tipo specialistico.
Succede così che, in molti casi, illustri medici, tutti probabilmente in buona fede, collaborano per la loro parte a far rilucere di mille richiami luminosi il carrozzone di cui sopra, sia con pubblicazioni, cosidette scientifiche, sia con simposi impreziositi da etichette tipo “convention ”, ” stage ”, ” focus on ”, ” trial ”, che colpiscono di più l’immaginazione e sembrano conferire maggior scientificità ai problemi trattati.
Sul carrozzone sono saliti, anche se in parte non rilevante, i medici cosiddetti ” di base ” coinvolti dal potere farmaceutico con approcci diversi, a secondo dell’importanza della Ditta.
Se la Società farmaceutica è importante l’approccio è apparentemente piu serio: quando le leggi lo permettevano, si chiedevano al medico delle schede cliniche, con compenso in denaro, su pazienti sottoposti alla sperimentazione di un dato farmaco.
Ora invece, dal momento che tale approccio si può espletare solo in ambito ospedaliero, la Ditta fa generalmente omaggio al medico di una apparecchiatura scientifica ( dal computer all’holter pressorio ) con la tacita intesa di avere un ” ritorno ” con la prescrizione di un farmaco piuttosto che un altro.
Le Ditte meno importanti che commerciano in farmaci dai nomi pressochè sconosciuti ai più e che non hanno problemi di serietà di “immagine”, come si dice oggi, fiutano i rarissimi medici disonesti ed a questo punto l’intesa tra le due parti è tacita, ma il comparaggio è manifesto.
Dietro il carrozzone, non incatenati o sotto il giogo come i prigionieri d’antan, in una posizione in cui si trovano per colpe non loro, seguono per lo più in silenzio o con qualche voce di dissenso critico, tutti gli altri cosiddetti medici di “base”.
Essi sono presi tra l’incudine ed il martello delle prescrizioni specialistiche da una parte e delle richieste dei pazienti dall’altra.
Questi ultimi, condizionati da ataviche memorie sulla bontà dei farmaci, da errata “consecutio” che le malattie debbano guarire solo con le medicine e dal frenetico strombazzare dei mass-media pretendono una ricetta comprendente un numero sempre rilevante di farmaci (almeno uno ogni disturbo avvertito).
Fanno parte stabile del ” carrozzone ” i cosiddetti ” collaboratori scientifici ” che rappresentano, nell’assenza più completa di una istruzione post-laurea sul corretto uso dei farmaci, l’unica fonte di aggiornamento per tutti i medici.
Se poi si pensa al fatto molto importante che, all’Università, la farmacologia viene insegnata da persone stimabilissime, ma che di sperimentazioni sui malati ne hanno fatte poche o nessuna, e che l’unico Istituto sganciato dall’Industria Farmaceutica che lavora con serietà è il ” Mario Negri ”, si comprende come “l’aleatorietà scientifica” sia la caratteristica più saliente nel consumo dei farmaci.
Il mondo dei rappresentanti di medicinali, come si diceva un tempo, è assai variegato e formato da persone dotate di buona cultura (sono molti i laureati) ed inoltre di bella presenza e capacità a vendere i loro prodotti.
Il loro lavoro è certamente dissimile da quello degli imbonitori che declamavano gridando nelle fiere di paese ( ora trasferiti in massa nelle televisioni di piccolo cabotaggio ) ma il risultato finale, quello che conta, è legato alla logica consumistica di vendere ad ogni costo.
Anche nei network più importanti, pur con grande stile e regalandoci spettacoli di ottima fattura, c’è chi fa la reclame alla lecitina ed al Selenium A.C.E.
Il variopinto carrozzone ricco delle figure menzionate, ognuna con maschera e costume differente a seconda dei ruoli da recitare, ha poi nascosto sotto i teli colorati disposti lungo il perimetro del carro un apparato motore costituito da tutti i dipendenti delle Ditte siano essi medici, biologi, farmacologi, pubblicitari, ricercatori di ogni tipo, che dovrebbero figurare come la parte preponderante della spesa farmaceutica, ma che in realtà rappresentano, ove presenti, una quota umana decisamente inferiore a quella coinvolta nella fase consumistica della vendita.
Ragione questa che fa comprendere come la tanto decantata fase di ricerca in realtà costi alla maggior parte delle Ditte assai meno della fase di lancio di un farmaco ( parte evidente del carrozzone ).
Si spiega così come un farmaco, che di materia prima costa pochissime lire, al sistema sanitario nazionale od ai malcapitati pazienti venga a costare centinaia o migliaia di volte il suo prezzo iniziale.
Sono poi pochi quelli che, nella stanza dei bottoni, danno l’avvio a tutta la messinscena del carrozzone; pochi che dividono una torta enorme, nel nome della “salute nazionale”.
Sono loro ad impiegare i capitali iniziali, a cercare i favori dei politici e delle loro leggi, a far in modo che la gente sia continuamente bombardata per televisione, radio, giornali, affissi murali, ed a promuovere l’allestimento del fantasmagorico e sfavillante carrozzone parascientifico di cui abbiamo detto.
Che poi questa salute, ricercata attraverso il consumo delle medicine, ci sia davvero è molto opinabile.
Anzi opinione, ormai comune a tanti, è che l’ abuso dei farmaci rappresenti una catena di montaggio di nuovi malati che tali non sarebbero mai diventati, se avessero condotto una vita normale senza assumere dei medicamenti.
Devo però a questo punto fare una doverosa premessa, che può suonare strana dopo tutto quello che ho detto: io credo che la maggior parte delle medicine, tanto di vecchia quanto di recente sintesi, sia estremamente utile per curare ed alleviare le malattie che ci affliggono e che solo l’ improprio o non necessario uso causi tanti danni.
Mi sembra opportuno fare questa precisazione perchè non posso disconoscere le molte luci che i farmaci hanno portato alla salute dell’uomo e , tantomeno, non vorrei essere scambiato per un maniaco delle terapie alternative, anche se riconosco di avere, pur con diverso linguaggio ed una diversa impostazione, qualche idea in comune con qualche disciplina alternativa.
I Colori Della Bandiera
I farmaci si possonono distinguere innanzitutto in poco o molto costosi.
Quelli molto costosi sono generalmente gli ultimi immessi sul mercato e rappresentano per le Ditte un meccanismo di difesa contro chi vorrebbe ridurre la spesa farmaceutica; l’accantonare infatti farmaci ancora ottimi in commercio e sostituirli con altri di costo molto più elevato rientra nella politica aziendale per ottenere ricavi sempre maggiori con un battage pubblicitario simile a quello promosso per i detersivi alla ricerca di ” bianchi sempre più sfolgoranti ” e di “colori sempre più conservati”.
Non si spiega altrimenti come tra i farmaci antisettici per le vie urinarie sia stato pressochè accantonato l’ac. nalidixico che costava nel 1991 alla farmacia ospedaliera 140 lire alla compressa per essere sostituito dapprima con l’ac. pipemidico ( prezzo di 356 lire ), e poi con la norfloxacina a 1.039 la compressa!
Il tutto convincendo i medici di un supposto, ma non clinicamente obbiettivabile, miglioramento della qualità di risposta.
E se il 90% dei medici tornasse ad usare l’ac. nalidixico? Nessun problema penso, perchè alla Ditta basterebbe sospenderne la produzione per lasciare in commercio i farmaci più costosi.
Da ciò deriva come il contenimento della spesa farmaceutica rappresenti una chimera irraggiungibile, anche se si riducesse di molto il consumo dei farmaci.
Molto costosi sono poi dei farmaci utilissimi come il GRF o l’Eritropoietina che aiutano a mantenere a livelli normali i globuli bianchi ed i globuli rossi nei pazienti con affezioni ematologiche o neoplastiche o come l’urochinasi che scioglie i trombi appena formati nelle coronarie in caso di infarto miocardico.
In questi casi la spesa, trattandosi di farmaci che possono essere definiti salvavita, è perfettamente giustificata.
Molto costosi sono ancora i gangliosidi, gli ormoni timici, le citicoline, le carnitine; solo per queste quattro classi di farmaci si spendono in Italia 1093 miliardi di lire ed il lato tragico-comico della vicenda è che la loro utilità è pressochè nulla o perlomeno assai poco tangibile e dimostrabile. Di buono c’è solo che di pari passo alla loro inutilità sono anche abbastanza, ma non completamente, innocui.
Ci sono poi farmaci utili e dai prezzi contenuti ed anche farmaci inutili sempre a basso costo; sebbene l’ideale sia che il medico prescriva solo farmaci utili, meglio sarebbe se, dovendo ricercare un effetto placebo, la prescrizione prevedesse almeno un farmaco a basso costo.
Vi sono poi altri farmaci, pur essi di basso o alto costo, che non solo non sono utili ma anche certamente dannosi e che andrebbero usati per tempi brevissimi ed in casi selezionati, mentre invece tendenza comune e grave errore è quella di non interrompere mai, per tante malattie, le terapie.
Quanto fa spendere agli Italiani ed allo Stato il carrozzone?
Tanto davvero, se si pensa che la spesa farmaceutica è, purtroppo, in costante lievitazione: per i farmaci si sono spesi in Italia 65 miliardi nel 1960, 800 miliardi nel 1970, 1.400 miliardi nel’ 80 e 17.500 miliardi nel 1990 !!
Un incremento eguale a ” moltiplicato per 270 ” in trent’anni è di molto superiore all’aumento del costo della vita: se nel 1960 si pranzava decorosamente con 2.000 lire a pasto ( antipastini, primo, secondo, dolce, frutta e caffè ) ora per un trattamento analogo dovrebbero occorrere per ogni pasto 540.000 lire.
Nel nostro piccolo per l’assistenza farmaceutica ai circa 50.000 pazienti della nostra USSL, che è già tra le più contenute in questo tipo di spesa, se ne vanno ogni anno circa 17.000.000.000.
Se l’andazzo proseguirà con un incremento del genere ed andranno ” in bianco ”, cosa pressochè sicura, tutte le critiche rivolte al sistema, lo Stato, od il cittadino in sua vece, si troverà sempre più al verde e con i conti in rosso: forse per il rispetto ai colori della bandiera?
Lo Stile Epico
Il favoloso carrozzone di maschere e commedianti, le cui similitudini si possono cercare nel carro di Tespi o nelle compagnie itineranti della Commedia dell’Arte o, per un paragone a noi più vicino, nei Teatri-Tenda o nei Circhi Equestri, adotta lo stile ” epico ” caro al teatro di Bertold Brecht.
A seconda del farmaco da vendere si inscenano delle campagne pubblicitarie mostrando alla gente giganteschi ” epici ” cartelli con scritte che più o meno suonano così: ” L’IPERTENSIONE VI DANNEGGIA IL CUORE ”, ” IL COLESTEROLO VI ROVINA TUTTE LE ARTERIE E VI FA VENIRE L’INFARTO E TANTE ALTRE BRUTTE COSE ”, ” IL DOLORE NON È COMPATIBILE CON LA VITA UMANA E BISOGNA DEBELLARLO SUBITO ”
( se così non fosse passerebbe quasi sempre da solo ) ” LA DEPRESSIONE È UNA AFFEZIONE TIPICA DEL MONDO MODERNO, TUTTI CE L’HANNO E VA CURATA” ” ANCHE IL RAFFREDDORE VA DEBELLATO PERCHÈ È UNA MALATTIA INSOPPORTABILE ” ” SE VOLETE DORMIRE USATE I SONNIFERI ” ( che altro non sono se non psicofarmaci ) e chi più ne ha più ne metta, senza paura del ridicolo, tanto quelli cui ci si rivolge sono tutti, o quasi tutti, disposti a credere a tutto.
Per ogni tematica viene allestito un carrozzone diverso e dal momento che le malattie non sarebbero così frequenti, si sono inventati medicinali per ciascun sintomo presentato dalla malattia; inoltre, e questo riescono a farlo solo i ” trust ” più importanti, si fa in modo che anche le persone sane consumino dei medicamenti ovviamente riuscendo a concretizzare ( anche se nessuno lo pensa ) il progetto di ottenere nuovi malati e quindi perenni ( almeno fino all’exitus ) acquirenti.
Contro tali enfatizzazioni chi ha veramente a cuore la salute della gente dovrebbe impiegare mezzi del medesimo peso sulla pubblica opinione.
Potrebbe pertanto essere utile sventolare altrettanto epici cartelli con scritte del tenore: ” PRIMA DI DECIDERE CHE SIETE IPERTESI PENSATECI SU ALMENO TRE MESI ”, ” NON FATE TERAPIE PER LA COLESTEROLEMIA ELEVATA SE NON AVETE FATTO PRIMA ADEGUATI AGGIUSTAMENTI DIETETICI E SE NON AVETE ALTRI FATTORI DI RISCHIO ”, CERCATE DI SOPPORTARE UN PO’ DI PIU’ I DOLORI ”, ” POTETE GUARIRE DELLA DEPRESSIONE ANCHE SENZA PSICOFARMACI ”, ” AL PRIMO ACCENNO DI RAFFREDDORE STATE TRANQUILLI PERCHÈ GUARISCE SENZA FARE NULLA ”, ” SE ANCHE DORMITE POCO PER QUALCHE SERA NON SUCCEDE NULLA DI GRAVE ”.
Purtroppo per una siffatta campagna pubblicitaria occorrerebbero più o meno tanti quattrini quanti ne impiega l’industria farmaceutica ed, ovviamente, nessuno li ha.
Un Sintomo Diventato Malattia
Una delle malattie tramite le quali è assai facile dimostrare ad un sano di essere malato è senza dubbio l’ipertensione, che tra l’altro è uno dei pochi esempi nella medicina dove un ” sintomo ”, nella fattispecie il rialzo pressorio , è assunto al grado di ” malattia ”.
Si è coniato, già da vari decenni purtroppo, il termine di ipertensione essenziale, dove trovano posto o etichetta tutti gli ipertesi dei quali non si riconoscono le cause, mentre le ipertensioni secondarie che rappresentano solo l’ uno-tre per cento delle ipertensioni sono quelle che hanno una causa nota ( malformazioni vascolari renali od adenomi endocrini ipersecernenti ).
Ne deriva che la forma primitiva od essenziale è diventata un contenitore di dimensioni enormi, perchè vi vengono ammucchiati pazienti sanissimi con il solo difetto di emozionarsi quando vanno dal medico.
Se noi, come medici, provassimo a rovesciare, come un guanto, il “problema ipertensione” dovremmo dire: l’ipertensione è un sintomo e non una malattia, l’ipertensione essenziale non esiste e sono tantissime le cause che provocano il sintomo ipertensione che dovremmo sforzarci a mettere in diagnosi (magari con l’aggettivo cautelativo probabile); queste cause ( da taluni chiamate concause e non si comprende il perchè ) possono essere per esempio il diabete, il fumo, situazioni di stress, uso di farmaci inotropi positivi ( come la digitale ), intossicazione da bifenili ( scorze dei limoni ), da liquirizia.
Inoltre bisogna considerare tutte le ipertensioni la cui causa prima, paradossalmente, è l’ipotensione ortostatica per la presenza di vene varicose o per l’uso incongruo degli ipotensivi e di tanti altri farmaci (psicofarmaci in primis).
Tutto ciò senza contare anche che una ipertensione potrebbe rappresentare solo una reazione dell’ organismo per garantire un maggior flusso cerebrale ( o anche renale ) in caso di stenosi carotidea o di danni arteriolari renali.
L’aver affrontato male il problema dell’ipertensione costa moltissimo in termini sia di spesa che di salute; nell’enorme contenitore suddetto viene “immerso” addirittura il 15% della popolazione, con un pabulum floridissimo per il business dell’industria farmaceutica, e con l’avallo di qualche ” incolpevole ” ( perchè vede solo casi selezionati e reali ) luminare che nei suoi libri conferma una frequenza del genere.
In realtà oggi almeno il 90% dei soggetti etichettati come ipertesi tali non sono: esiste una enorme quantità di soggetti che all’inizio della visita medica, per ragioni puramente emotive (la cosidetta reazione d’allarme), hanno magari oltre 200 di massima e più di 100 di minima; è sufficiente però rideterminare i valori pressori alla fine della visita, cercando di mettere a proprio agio il paziente, aiutandosi con manovre di rilassamento, per trovare dei dati perfettamente normali.
Sarebbe poi consigliabile che ad un soggetto realmente iperteso venissero prescritti per almeno qualche mese altri aggiustamenti (proibizione del fumo e delle possibili cause tossiche, rimozione di situazioni di stress, di cattive abitudini dietetiche ecc..) prima di ricorrere ai farmaci.
Come ho già anticipato l’abuso delle terapie ipotensive costa in modo rilevante alla salute perchè quel 90 % circa di soggetti sani che vengono trattati presentano prima o poi delle complicanze abbastanza ovvie che consistono in debolezza muscolare, giramenti di capo, specie riprendendo la posizione eretta, ed inoltre veri e propri deficit di flusso cerebrale (dai cosidetti T.I.A. alle vere e proprie ischemie); solo nel mio reparto il 6% di tutti i pazienti ricoverati in un anno presentano tali disturbi dovuti all’uso incongruo di ipotensivi.
E quello che sembra paradossale è che all’ingresso in reparto, appena avuto il deficit di flusso, presentano dei valori ipertensivi di rebound anche di 240/140 che stanno a significare la risposta o meglio la difesa dell’organismo all’uso dell’ipotensivo; è sufficiente non fare alcuna terapia perchè la pressione si normalizzi nel volgere di qualche ora.
Se invece si continuerà a trattare in maniera aggressiva l’ipertensione del paziente, il suo destino sarà quello di morire o di finire i suoi giorni su una carrozzella.
Probabilmente dei ” trials ”, fatti poi da medici cattivi interpreti, considereranno il suo caso come quello di un iperteso non sufficientemente trattato, e non come di una persona sana che non andava assolutamente curata.
La considerazione che l’organismo possa reagire in modo contrario ad un farmaco ( nell’esempio suddetto con una crisi ipertensiva conseguente ad una ipotensione indotta ) è uno dei concetti utili che la medicina tradizionale ha ampiamente dimostrato.
La pratica, ora in diffusione, di eseguire sui pazienti gli Holter pressori, vale a dire delle rilevazioni automatiche della pressione arteriosa ogni venti-trenta minuti nell’arco delle 24 ore, sta sfatando un pò l’enfatizzazione dell’ipertensione, in quanto vengono alla luce i veri ipertesi rispetto ai falsi ; è già comunque pronto l’ antidoto da parte delle Ditte farmaceutiche che consiste nell’abbracciare le teorie di qualche medico-scienzato ( prezzolato o deficiente ) tendenti a dimostrare che l’apparato circolatorio viene danneggiato già da “carichi pressori ” ( intesi come medie/die ) di 140/85.
Se dovessimo dar retta a tali teorie le Ditte triplicherebbero il fatturato e si triplicherebbero anche, con perverso ma ineluttabile meccanismo, i pazienti che non stanno in piedi per l’uso degli ipotensivi; è proprio il caso di dire Sanità in ginocchio e pazienti seduti o, nel peggiore dei casi, coercitivamente e definitivamente sdraiati con un bel paltò di legno.
Gran parte di queste considerazioni le avevo esposte ad un Congresso organizzato ad Helsinky da una Ditta Farmaceutica su di un noto ipotensivo; avevo fatto parte anch’io del carrozzone, benchè solo come spettatore che avrebbe dovuto godere dello spettacolo, ed avevo apprezzato moltissimo il viaggio e tutto il contorno offertoci, veramente di prim’ordine.
L’unica parte un pò angosciante era stato il periodo passato sull’aereo; trattandosi di un congresso al quale erano stati invitati tutti i primari del Piemonte, tutti noi temevano moltissimo le invocazioni alle divinità da parte degli aiuti rimasti a casa, affinchè l’aereo precipitasse senza lasciare superstiti.
Per il resto sono stati giorni veramente belli ed istruttivi; ho avuto però l’impressione che le mie considerazioni non fossero state molto apprezzate, perchè quel viaggio, anche se fatto sul predellino del carrozzone, è rimasto il solo ed unico all’estero al quale sono stato invitato.
Il consumo e la relativa spesa dei farmaci ipotensivi in Italia ha assunto dei vertici davvero straordinari, se si pensa che per la sola classe degli ace-inibitori si sono spesi, nel 1990, 643 miliardi di lire; e la cosa paradossale è che esistevano già sul mercato ottimi farmaci come i beta-bloccanti ed i calcioantagonisti e che gli ace-inibitori hanno rappresentano, a mio giudizio, un deciso regresso nella terapia dal momento che gli effetti collaterali sono molto rilevanti.
Ho personalmente seguito vari pazienti che con l’ace-inibitore hanno manifestato insufficienze renali serie, poi migliorate dopo la sospensione del farmaco; numerosissimi sono poi i casi di sindromi vertiginose, lipotimie e T.I.A., specie nelle persone anziane e specie nei preparati col diuretico associato, dal momento che l’ace-inibitore toglie all’organismo anche la possibilità di un rebound ipertensivo in grado di riequilibrare il deficit di flusso.
Il battage pubblicitario a favore degli ace-inibitori ha non solo convinto i nefrologi ( di solito tra i più oculati nelle terapie ) sull’innocuità a livello renale del farmaco, cosa assolutamente non vera, ma ha anche convinto i cardiologi ad usarli nello scompenso cardiaco; se forse è possibile che possano dare un effetto immediato di ” alleggerire “lo scompenso con la sottrazione di sangue al cuore l’effetto a lungo termine è sicuramente quello di peggiorare lo scompenso e la persistenza degli edemi, senza contare che sono già stati raccolti nella letteratura mondiale circa 1.300 casi di angioedema.
L’unica loro utilizzazione dovrebbe essere mirata nei casi di ipereninemia.
La mia opinione è comunque quella che se gli ace-inibitori non fossero mai stati messi in commercio ne avrebbe guadagnato non solo il bilancio ma soprattutto la salute.
Da Pre-Ormone a Criminale Il Passo è Breve
Un altro carrozzone che sta dando i suoi frutti è quello allestito già da vari decenni nella battaglia contro il colesterolo, con la immissione sul mercato di vari farmaci; è stato il turno prima del clofibrato, poi accantonato perchè provocava delle neoplasie epatiche ed ora del genfibrozil ( nipotino del suddetto ), delle sinvastatine e pravastatine.
Per il lancio di questi ultimi preparati, siamo stati invitati in centinaia da tutta Italia nella bellissima Versilia da due Ditte in co-marketing per le sinvastatine ed ospitati ( molti di noi anche con le gentili consorti ) in maniera principesca per tre giorni, alloggiati negli alberghi più lussuosi e ristorati a base di aragoste e leccornie le più ricercate.
Quella “brutta bestia” di colesterolo è stato incolpato , da decenni, di tutte le più inique nefandezze; il che in parte è certamente vero, ma quello che mi ha stupito è stata la pervicacia con la quale, probabilmente per aumentare il range dei pazienti consumatori, si è cercato di dimostrare come già una colesterolemia anche appena oltre il 200 possa causare dei danni vascolari.
Tale tentativo forzato è sicuramente giustificato dal punto di vista delle Aziende per le seguenti considerazioni: le forme gravi di ipercolesterolemia familiare, quelle cosidette omozigoti, trasmesse da entrambi i genitori portatori del gene malato, sono molto rare (circa 1 caso ogni milione di persone); un pò più frequenti sono le forme eterozigoti ( circa un caso ogni 500). Da ciò deriva che i casi trattabili in Italia non supererebbero i 100.000, e, se si tiene presente che almeno la metà dei casi non è diagnosticata e che le forme più gravi non presentano miglioramenti effettivi con tali terapie, si comprende come il business per le Ditte venditrici del prodotto si sarebbe ridotto ad un incasso totale di circa otto-dieci miliardi per cui non sarebbero state ripagate nemmeno le spese sostenute per i Congressi.
Con l’adeguato battage pubblicitario demonizzante il colesterolo, invece, il consumo è attualmente elevatissimo ed ovviamente i preparati vengono usati in modo incongruo in tante persone sane ed in pazienti nei quali probabilmente la proibizione per il fumo e gli alcoolici ed una dieta adeguata sarebbero sufficienti a normalizzare i parametri ematologici.
Tuttò ciò a discapito della salute, perchè le medicine in questione sono tutt’altro che innocue e possono causare ipotensione, astenia muscolare, impotenza e rabdomiolisi ( danni delle fibre muscolari); si capiscono anche tali effetti secondari, se si considera che il colesterolo è una sostanza utilissima all’organismo e può essere definito un pre-ormone dalla cui struttura chimica derivano infatti gli ormoni sessuali e gli ormoni corticosurrenali di vitale importanza.
Queste ragioni fanno sì che il sottoscritto non abbia mai prescritto tali tipi di medicamenti e trovi ridicolo che un individuo sano, in buona salute, non fumatore e con abitudini alimentari regolari, debba sottoporsi a terapie anche se ha il colesterolo a 280.
Molte ipercolesterolemie sono poi solo sintomatiche di una condizione di ipotiroidismo, per cui sarebbe sufficiente correggere, con opportune terapie, questa ipofunzione senza aggiungere danni da farmaci ad una diagnosi imperfetta.
La Fabbrica Degli Zombi
Un mattino, in Ospedale, avevo accompagnato, fino all’uscita del mio studio, un signore piuttosto anziano che mi aveva salutato sorridendo; con il borsello ed una coppola in testa un pò di sghimbescio, si stava allontanando con passo spedito nel corridoio ed io lo stavo seguendo con lo sguardo soddisfatto e divertito.
La scena era stata colta da un ” collaboratore scientifico ” che mi aspettava per la consueta intervista e che mi ha subito chiesto come mai fossi tanto allegro.
Gli ho allora spiegato che quel signore era entrato circa quattro mesi prima nel mio studio con lo sguardo fisso, trascinando i piedi incerto, alla ricerca di un equilibrio perduto, completamente distrutto nel fisico e nel morale e che era stato sufficiente togliergli gradatamente le benzodiazepine che stava assumendo come sonnifero per farlo tornare nel mondo dei vivi. Benchè il rappresentante in questione avesse dei preparati a base di benzodiazepine da presentarmi, si guardò bene dal parlarmene.
Tali preparati sono stati lanciati da adeguati carrozzoni circa trent’anni fa, ed ora proseguono a ruota libera senza bisogno di alcun supporto tanto è stata ampia la loro diffusione, anche senza il bisogno dell’intermediario sanitario; basti pensare che, pur essendo di costo contenuto, il lorazepam è il farmaco più venduto in Italia e stime recenti dimostrano come ben il 10% degli italiani , sopratutto persone anziane, ne facciano un uso pressochè continuativo.
Tali preparati in tanti reparti di Ospedali vengono elargiti a tutti i pazienti indistintamente durante il giro serale, allo stesso modo come se si distribuisse del thè caldo, e frequente è l’uso che se ne fa solo per sentito dire.
Le medicine in questione sono veramente molto efficaci: inducono il sonno entro pochi minuti e hanno un pressochè immediato effetto antiansia in quanto allentano l’angoscia e fanno vedere ” i problemi ” molto più lontani, quasi li si guardasse con il cannocchiale avvicinato agli occhi al contrario.
E fin qui tutto bene: il loro uso, se saltuario ed a piccole dosi, li renderebbe dei farmaci meravigliosi, mentre il loro abuso, ma anche il loro uso a piccole dosi purchè continuo ha sull’organismo, specie nelle persone anziane, effetti devastanti.
I farmaci in questione sono gravemente nocivi per due ordini di fattori: innanzitutto un’ azione tossica diretta che induce una sintomatologia inconfondibile caratterizzata da sguardo fisso, imbambolato, amimia facciale, andatura strascicata, incerta, a piccoli passi, senso di contrattura alla mandibola ed alla mascella, bocca asciutta, lingua contratta con difficoltà dell’eloquio, intolleranza alle protesi dentarie, diminuzione del gusto e dell’olfatto, profonda debolezza muscolare con dolori dopo pochi passi, generalmente alla superficie anteriore delle cosce, aumento delle contratture muscolari con diminuita soglia ai dolori su base artrosica od artritica, difficoltà di respiro ed una diminuita soglia alle aritmie cardiache ed in particolare alla tachicardia parossistica ( probabilmente per l’azione negativa sui muscoli respiratori e cardiaco ), stitichezza con sensazione di borborigmi intestinali, disappetenza con dimagrimenti a volte rilevanti ( una paziente da noi osservata aveva perso addirittura 16 Kg. ), ipotensione arteriosa ortostatica con vertigini nella stazione eretta e lipotimie responsabili di molte fratture nelle persone anziane; i pazienti presentano inoltre dei gravi disturbi a livello psichico con diminuzione o perdita dell’affettività e con perdita di ogni interesse ricreativo o culturale e tipica è in loro l’ammissione di far finta di non vedere i conoscenti per evitare la fatica di parlare.
Mi sembra che il carico sintomatologico sia veramente notevole e stupisce il fatto che illustri neuropsichiatri non se ne siano ancora accorti; addirittura sui recenti testi di psichiatria, tutto questo carico sintomatologico viene descritto sotto l’etichetta della “depressione maggiore ” addebitando chiaramente alla malattia sintomi indotti dalle suddette terapie somministrate a piene mani!!
E dire che basterebbe un filo di memoria ” storica ” per ricordare che trenta-quarant’ anni fa, quando nelle corsie di Ospedale si riusciva a scovare un paziente affetto da morbo di Parkinson, il cui aspetto esteriore ricorda il ” benzodiazepinizzato ”, l’evento era considerato tanto raro da sollecitarne la visione a tutti gli studenti dell’Ospedale.
Ora di ” zombi viventi ” se ne vedono a centinaia in una giornata, passeggiando per le vie del centro di ogni città ( anche se i più non si muovono da casa ) ed anche mia moglie, che non ha assolutamente cultura medica riesce a distinguerli a cento metri di distanza; è mai possibile che i neuropsichiatri non se ne siani accorti, avendoli tutti i giorni sotto gli occhi?
Purtroppo però i danni prodotti dalle benzodiazepine non si fermano qui perchè esiste tutta un’altra serie di disturbi correlati alla tossico-dipendenza dal farmaco che potremmo distinguere in transitoria, con cadenza giornaliera, quando il farmaco viene metabolizzato e il suo livello di presenza nell’organismo viene a diminuire oppure in persistente, quando il farmaco viene sospeso definitivamente.
Nel primo caso, tipico di chi lo assume a scopo sonnifero, i disturbi, che consistono in senso di irrequietudine, agitazione, tremolio interno con la tipica ” ansietas artiarum nocturna ” ed insonnia grave, compaiono verso sera più o meno precocemente in relazione all’età, alle condizioni degli organi escretori, ed alle caratteristiche metaboliche intrinseche del farmaco.
I disturbi, come per le vere e proprie droghe riconosciute, scompaiono, ripermettendo il sonno, solo con una nuova riassunzione del farmaco.
L’insonnia di cui tutti possiamo soffrire per qualsiasi tensione emotiva, e per qualche notte, diventa così paradossalmente una stabile conseguenza della terapia sonnifera.
A tali disturbi, magari in ore diverse della giornata, vanno soggetti tutti quei pazienti che usano tale tipo di psicofarmaci a scopo antiansia per cui anche l’ansia e l’agitazione diventano una conseguenza farmacologica; l’ansia indotta dai farmaci ha caratteristiche peculiari di ineluttabilità molto diverse dall’ansia comune.
Nella forma persistente di astinenza, quando si sospende la somministrazione delle benzodiazepine, i disturbi sono molto più gravi: l’agitazione sfocia in quadri anche di tipo psicotico con interpretazione deliranti, insonnia persistente, nausea, rifiuto per il cibo accompagnato da un senso di chiusura allo stomaco, cardiopalmo, insopprimibile sensazione di ansia con desiderio di suicidio, vertigini.
A questo punto per far ritornare ” gli zombi ” nel mondo dei vivi occorre, innanzitutto, da parte dei pazienti, la convinzione di un futuro migliore e poi la sopportazione di tante angosce.
Per aumentare la fiducia del paziente di solito, quando mi accorgo che sono benzodiazepinizzati, all’inizio della visita enumero loro tutti i possibili disturbi da cui sono affetti prima ancora che comincino a parlare e ciò rinforza in loro il convincimento sugli effetti nefasti della terapia.
Su oltre un migliaio di pazienti che abbiamo seguito da dodici anni con un programma di disassuefazione, che prevede la riduzione scalare delle dosi di psicofarmaco nell’arco di uno o due mesi, circa la metà hanno poi proseguito il programma stabilito e riacquistato, pur a prezzo di un peggioramento iniziale delle condizioni, l’onore ad una vita normale.
Sull’ effetto “droga” di questo tipo di farmaci sono già d’accordo, comunque, in tanti, ed i primi ad accorgersene sono stati i veri tossicodipendenti, che usano anche le compresse di benzodiazepine pestate, sciolte ed inoculate in vena, come succedanei della morfina.
Quello che stupisce è che l’uso di tali preparati non accenna a diminuire e quanto si dice di male sul loro uso viene soverchiato da quanto le Ditte farmaceutiche riescono a farne dire bene.
Ad effetti analoghi a quelli prodotti dalle benzodiazepine porta anche l’uso di numerosi altri farmaci come le cinnarizine, le flunarizine ed in genere tutti quelli ad azione antidopaminergica.
Ho poi l’impressione, peraltro non ancora documentata, che le benzodiazepine possano anche indurre un maggior sviluppo di tumori; sovente infatti ho riscontrato delle patologie tumorali in persone anziane che facevano da tempo uso di benzodiazepine senza che fossero esposte ad altri riconosciuti fattori di rischio ( uso di alcool, fumo,radiazioni,alta età dei genitori al momento della nascita, inquinanti ambientali, altri farmaci ecc.. ).
A credere in questa considerazione clinica, forse un pò azzardata, mi hanno condotto però altre due osservazioni: la prima si riferisce a pubblicazioni autorevoli che dimostrano una depressione immunitaria con l’uso di tali preparati; la seconda è frutto di esperienze personali del lontano ’65 quando avevo riscontrato alterazioni cromosomiche indotte nei linfociti umani coltivati in vitro con l’aggiunta di diazepam.
L’Asma Assicurata
Circa dieci anni or sono, parlando con alcuni dei miei aiuti ed assistenti , parecchi dei quali specialisti in pneumologia, dopo che si era saputo che la F.D.A. aveva approvato la commercializzazione in U.S.A. dei beta 2 stimolanti, avevo affermato: ” Vedrete che, tra qualche anno, si lamenteranno sia dell’aumento della mortalità per l’asma sia dell’aumento delle crisi di male asmatico ”.
Come avviene di solito, quando parlo male delle medicine, anche in quell’occasione, la mia affermazione era stata presa come la consueta boutade paraddossale, atta solo a far in modo che i miei collaboratori spegnessero un poco i loro entusiasmi terapeutici.
Quando due mesi fa, sono comparsi i primi articoli di ricercatori americani che riportavano esattamente quello che avevo previsto, mi è dispiaciuto per tutti i poveri asmatici U.S.A., ma ero veramente soddisfatto; ho fatto subito, con gli articoli alla mano, il giro dei miei scetticoni, ricavandone solo parziale soddisfazione, anche se nel mio reparto non c’è più nessuno che usa Beta 2 nella terapia dell’asma acuta.
L’unica cosa che mi ha colpito è che di tutti i ricercatori americani che hanno messo in rilievo il peggioramento degli asmatici, uno solo ha prospettato l’ipotesi che la mortalità potesse essere riferibile, per l’aumento delle aritmie cardiache , all’uso dei Beta 2, mentre tutti gli altri si stanno ancora chiedendo adesso le possibili cause del fenomeno; certo è che, se hanno così spesse “fette di salame sugli occhi”, probabilmente se lo chiederanno ancora per un pò.
La mia avversione per i Beta 2 ha radici non molto lontane; circa quindici anni fa avevo visto un paziente che era in perenne crisi asmatica e faceva un uso spropositato di Beta 2.
Mi aveva anche colpito il fatto che mandava i suoi parenti a comprare in Francia il Dysphnèe Hynal, come se da noi non esistessero già allora dei farmaci di quel tipo.
Mi chiedevo come fosse possibile spendere tanti soldi per stare sempre peggio e ritenendo che tutti i disturbi che presentava (tachicardia, tremori, agitazione, insonnia, sudorazioni, e lo stesso male asmatico) potessero essere conseguenza dell’abuso dei Beta 2, ho provato a sospenderglieli, constatando, entro pochi giorni, la completa normalizzazione del quadro.
Ragionando poi sul fatto che quando avevo iniziato ad esercitare la professione, gli asmatici bronchiali avevano sì qualche crisi all’anno, ma trascorrevano discretamente bene tutti i restanti periodi, ho provato a sospendere i beta 2 anche ai soggetti che ne facevano un uso continuo, anche se congruo; i risultati sono stati altrettanto brillanti e gli asmatici “long time” ( qualche parola d’inglese non guasta ) sono diventati quelli di 30-40 anni fa ( part time ).
Ora i ” pneumologi ” del mio reparto usano, per spiegare il fenomeno, parole difficili come saturazione dei recettori, tachifilassi ecc.. ; io sono dell’idea che i pazienti, con l’uso continuo ed incongruo di tali preparati, si producano la persistenza dell’asma per due ordini di fattori: il primo è che essendo farmaci non completamente selettivi sul sistema bronchiale, agiscono sul cuore, aumentando così il consumo e quindi il fabbisogno di ossigeno, il secondo è che ad una efficace broncodilatazione segue come azione rebound una broncocostrizione per cui l’asma diventa perenne.
Quanto affermo non vuol essere una bocciatura completa per tali tipi di farmaci; è anche possibile che, usati saltuariamente e in soggetti giovani, possano essere di un certo aiuto.
Certo è che, finora, ho avuto tanti successi terapeutici solo sospendendoli.
W La Svizzera
Nel lontano 1979, devo aver fatto una figura tremenda in occasione di una conferenza serale che i miei collaboratori gastroenterologi, in accordo con i colleghi chirurghi, avevano organizzato per il lancio di un H2 antagonista per la terapia dell’ulcera duodenale, con la presenza di un illustre Professore universitario genovese.
Ero particolarmente nervoso perchè della opportunità di introdurre in Italia quel tipo di farmaci aveva parlato in TV anche un noto epatologo milanese, che stimavo moltissimo.
Il suddetto professore lamentava il fatto che si dovesse andare in Svizzera per acquistare il farmaco : la cosa a lui sembrava vergognosa, come se, in precedenza, tutti gli ulcerosi in Italia fossero morti atrocemente senza il sussidio di alcuna valida terapia, e come se la Svizzera dovesse essere presa ad esempio di alta civiltà per questo motivo.
Durante la conferenza, inoltre, il mio livello di “nervosismo” era salito perchè nessuno dei conferenzieri aveva citato almeno qualche piccola complicanza all’uso dei farmaci in questione; quando tutti finirono di parlare e si aprì la discussione ( la mia irritazione era già tracimata in rabbia ) enumerai, con la voce rotta dall’emozione, almeno una ventina di effetti secondari di quelle terapie che avevo tratto da lavori pubblicati sul Lancet ed invitai i colleghi a non abusarne.
Forse avrei dovuto essere più cauto ed un pò più calmo ed avrei potuto dire le stesse cose in modo più convincente; alla fine della conferenza, mi accorsi di aver sbagliato a parlare in quel modo perchè tutti riuscirono ad evitarmi accuratamente ed a non nascondere il loro disagio; rinunciai anche al rinfresco offerto dalla Ditta e sgattaiolai via, senza essere in grado di salutare nessuno.
A distanza di oltre 10 anni, però, anche se devo ammettere che ora mi comporterei diversamente, non ho assolutamente cambiato idea su tali terapie, il cui uso può forse aver migliorato il destino di qualche ulceroso, ma il cui abuso ha creato sicuramente non pochi danni alla salute.
Il grosso limite di tali preparati è quello infatti di essere dei farmaci sistemici ad azione su tutti i recettori dell’istamina e quindi di agire praticamente su ogni organo.
In lunghi questi anni di esperienza, ho osservato quasi tutte le complicanze descritte in letteratura: due casi di coma cerebrale, alcuni stati confusionali negli anziani, due insufficienze renali, varie aritmie cardiache, numerosi casi di impotenza sessuale o di diminuzione della libido, acidità di rimbalzo dopo la sospensione della terapia, epatopatie colestatiche, peggioramento della sintomatologia dispnoica in bronchitici e cardiopatici, micosi, sviluppo di neoplasie ( un early cancer anche in una cara conoscente che ne faceva uso alle dosi minime da un anno ).
Conoscendo, come tutti, le cause che favoriscono lo sviluppo dei tumori gastrici, andavo dicendo da tempo che se avessimo voluto, paradossalmente, mettere allo studio un farmaco in grado di poter favorire la crescita delle neoplasie gastriche, la via giusta avrebbe dovuto essere quella della sintesi di sostanze inibenti la secrezione acida gastrica, come le cimetidine e le ranitidine: l’acidità gastrica, unitamente alla vitamina C, è infatti in grado di scindere la nitrosamina, potente cancerogeno, in prodotti innocui.
La spinta consumistica ha fatto si che nel 1990 in Italia si siano spesi oltre 600 miliardi in ranitidine, con un uso diffusissimo che è andato ben oltre alla vera indicazione di ulcera duodenale gastroscopicamente accertata; con tali farmaci, ed il tutto con un prezzo non trascurabile pagato alla salute, si sono curate banali gastriti ed anche semplici iperacidità gastriche per le quali sarebbe stato sufficiente consigliare ai pazienti di non bere bevande dissetanti gasate e di seguire correttamente le regole dietetiche.
Le indicazioni di tali preparati dovrebbero limitarsi alla terapia dell’ulcera in fase acuta, e pertanto per 20-30 giorni al massimo; infatti l’ulcera duodenale ha un andamento stagionale ciclico, guarisce spontaneamente senza alcuna terapia in 15-20 giorni, guarisce ancor meglio con una adeguata igiene di vita e serie regole alimentari, ed ancor di più se si usano tamponanti locali dell’acidità gastrica.
La percentuale di guarigione passa poi dal 60 al 70-80 per cento grazie all’uso degli anti H2 e ciò giustifica l’uso di tali preparati solo nell’ulcera acuta e per tempi limitati.
Ogni tanto ho qualche discussione sulla effettiva utilità di tali preparati con i gastroenterologi che invariabilmente hanno la risposta clichè ” Guardi professore che da quando si usano, non si opera più di ulcera duodenale ”, al che rispondo sempre ” Si, ma guardi che non si opera nemmeno più di tonsillectomie ”.
Un grande uso di tali preparati si fa poi in associazione a terapie cortisoniche o ad antiinfiammatori che rappresentano due classi di farmaci a riconosciuta gastrolesività per prevenire l’insorgenza di complicanze emorragiche.
Anche questa indicazione così estensiva non mi trova molto d’accordo, perchè le complicanze emorragiche mi sembrano addirittura più frequenti rispetto al tempo in cui si usavano solo tamponanti locali; potrebbero forse essere presenti delle alterazioni a livello coagulativo o forse una maggior facilità al sanguinamento per l’atrofia gastrica indotta dall’uso continuato del farmaco.
Che ci sia un’ atrofia gastrica è confermato dagli stessi chirurghi che, quando sono costretti ad operare pazienti trattati a lungo con tali terapie, si trovano di fronte a mucose estremamente assottigliate e quasi sfaldabili in mano.
L’Acqua Benedetta
Fin dai tempi più antichi, è stato sempre associato alle terapie un criterio di irrinunciabilità e, sia tra i pazienti che tra i medici, è diffusa la convinzione che alla malattia o al disturbo fastidioso debba sempre seguire un qualsivoglia provvedimento in grado di guarire.
Il provvedimento può avere molteplici connotazioni: medicamentoso tradizionale in senso stretto, o con terapie a base di erbe, o con pratiche magiche o più semplicemente scaramantiche o con il fluido delle mani, o con la magnetoterapia, o con la corrente elettrica, o con l’omeopatia, o con la riabilitazione motoria, o con la chiroterapia, o con l’agopuntura, o con la fangoterapia; l’importante è che si faccia ” comunque ” qualcosa che tolga il disturbo.
Se poi il provvedimento terapeutico, anzichè condotto attraverso pratiche esterne all’organismo o tramite la via tradizionale di somministrazione dei medicamenti, che è quella per os, viene attuato per via parenterale in modo cruento, intramuscolare od endovena, diventa paradossalmente ancora più appagante e ben accetto, per una sorta di sublimazione masochistica.
Non si spiega altrimenti l’abuso che si fa delle terapie trasfusionali e delle fleboclisi; ” devi andare in Ospedale perchè solo lì ti possono fare delle flebo disintossicanti ” sono state, negli ultimi cinquant’anni, le parole più usate dai medici, desiderosi di convincere i pazienti più riottosi al ricovero.
Perchè poi a quella boccia d’acqua, con un pò di sale o un pò di zucchero, appesa alla piantana, si annettano tante proprietà medicamentose lo devo ancora capire adesso; ho sempre paragonato infatti i medici maniaci delle flebo agli annacquatori del vino buono e ritengo che il compartimento sanguigno debba essere strenuamente difeso dal momento che molto delicati sono tutti i meccanismi che regolano gli equilibri tra fattori della coagulazione, ormoni, vitamine, enzimi, anticorpi e le centinaia di sostanze veicolate dal sangue.
Questo non vuol dire che non sussistano condizioni patologiche nelle quali non sia indicato l’uso delle fleboclisi.
È ovvio che per pazienti gravemente disidratati ai quali non si possa somministrare dell’acqua per altre vie ( ad esempio nelle gastroenteriti infantili o negli adulti in coma ) o che presentino lesioni gravi dell’apparato digerente o nell’immediato decorso postoperatorio le fleboclisi sono indispensabili, come anche risultano utili quali veicoli-diluenti di numerose sostanze medicamentose che devono essere somministrate lentamente per via venosa.
Queste indicazioni non giustificano però il ricorso sistematico alle flebo, che può portare a conseguenze nefaste.
Mi riferisco, ad esempio, al carico idrico propinato in molti reparti chirurgici o in caso di emorragie interne ( gastriche od intestinali ) o nelle sequele di interventi.
L’emorragia interna è infatti un evento nel quale l’ipotensione secondaria all’emorragia è già, di per se stessa, un importante fattore di guarigione favorente la riparazione del vaso emorragico; per questa ragione tali pazienti andrebbero non idratati, ma al più trasfusi, e solo in caso di perdite cospicue di sangue.
L’idratazione eccessiva ( a volte due-tre litri die ) non fa altro che stabilizzare la situazione di perdita emorragica sia per l’aumento della pressione a livello vascolare impedente la cicatrizzazione ( è come se si pretendesse di fermare un’emorragia venosa ad un braccio stringendovi un laccio e comprimendo le vene ), sia per il peggioramento dell’anemia.
Quest’ultima asserzione è abbastanza ovvia: è facile infatti pensare a quello che può succedere ad un paziente che ha appena due milioni di globuli rossi per mm3 in cinque litri di sangue, se si aggiungono altri tre litri d’acqua.
L’emodiluizione comporta inoltre un peggioramento delle funzioni coagulative del sangue.
È così che, grazie alle flebo, una malattia quasi sempre benigna come l’emorragia interna, le cui conseguenze non devono essere diverse da quelle di una banalissima epistassi, può diventare un problema davvero serio.
Nella mia carriera ricordo di aver perso solo due pazienti per emorragia interna, unicamente perchè entrambi avevano fatto largo uso di preparati antiinfiammatori in precedenza con conseguenti gravi lesioni dell’apparato digerente ed alterazione dei poteri coagulativi.
Ovviamente parlo solo delle emorragie da perdite gastriche o intestinali, e non da rotture di varici esofagee , nelle quali per la patologia concomitante della cirrosi epatica, con le alterazioni coagulative connesse, la prognosi è molto più severa.
I chirurghi spesso tengono anche poco conto che l’organismo ha moltissime riserve di liquidi nei compartimenti extra ed intracellulare ( addirittura 40-50 litri in totale ) per cui non sempre sono necessarie delle terapie infusionali; queste terapie andrebbero poi fatte con molta parsimonia nelle persone anziane che frequentemente rischiano la pelle per edemi polmonari da eccessivo carico idrico.
Ricordo il caso addirittura paradossale di un paziente, per fortuna giovane, che ci era stato trasferito da un reparto neurochirurgico con l’indicazione di continuare una terapia di circa otto litri di liquidi per fleboclisi al giorno; il poveretto era gonfio come un pallone, pallidissimo, iperteso, dispnoico, con rantoli alle basi polmonari, e fu sufficiente sottrargli tutta quell’acquaccia (come direbbero i seguaci di Bacco) per vederlo rifiorire in due-tre giorni.
Gli avevano indubbiamente salvato la vita con un ardito intervento chirurgico, ma rischiavano di compromettergliela per un eccesso di cure.
E che dire degli ultimi mondiali di calcio negli U.S.A. ?
Non riuscivo a comprendere come mai, nonostante il troppo caldo, quasi tutti i nostri atleti, specie nel secondo tempo, ed in misura decisamente più drammatica rispetto alle altre squadre, presentassero un calo di rendimento fisico così impressionante.
Vedere il mio idolo “cavallo pazzo” Berti, abituato a progressioni incredibili, muovere le sue leve quasi al “ralenti”, e con lui tutti gli altri, rappresentava per me una cosa fisiologicamente incomprensibile; tanto più che sapevo della bravura del preparatore atletico Pincolini per aver visto all’opera le sue squadre.
Solo quando ho letto sul “Giorno” che ai nostri prodi venivano somministrate delle fleboclisi, mi sono spiegato l’ arcano.
Evidentemente gli “specialisti medici sportivi”, pur ottimi professionisti, non sono altrettanto buoni terapeuti e non sanno che le fleboclisi, oltre ad anemizzare temporaneamente, rappresentano un aumento del lavoro cardiaco, epatico e renale ed inducono pertanto un importante consumo di ossigeno; cosa non certo opportuna per atleti, tanto più con quel caldo.
Forse era meglio che reintegrassero le abbondanti perdite di liquidi, reintroducendoli per la via più semplice e naturale, in uso dall’ epoca di Adamo ed Eva, usando la bocca, come tutti.
La semplicità, evidentemente, non è più cosa di questo mondo.
Le Azotemie di Una Volta
Quando ero assistente all’Ospedale di Verbania, trentacinque anni or sono, dovevo, come si usava a quei tempi, occuparmi di tutto un pò: oltre a fare, per ventisei giorni al mese, la guardia per 24 ore su 24 al pronto soccorso ( un taccagno di aiuto anestesista non aveva voluto rinunciare alla sua guardia di venerdi perchè gli rendeva 1.000 lire al giorno ! ) dovevo fare l’anestesista in camera operatoria, i metabolismi basali, la visita al tubercolosario, gli ecgrammi, le visite neurologiche, i fondi oculari, quante più anamnesi possibili in reparto e condurre anche il laboratorio analisi; facevo come bonariamente mi appellava, svegliandomi ogni mattina, (la stanza del medico di guardia fungeva anche da spogliatoio per i Medici) un simpatico rompiballe di aiuto chirurgo il: ” laboratoro-cardio-pneumo-tisio-neuro-metabolo-anestesista-medico ”.
Un mattino, mentre ero in Laboratorio, ricevetti la visita del mio primario, che era piuttosto adirato con me perchè avevo consegnato ad una paziente esterna ( ricordo perfino che era di Suna ) un referto di azotemia con il valore di 0,87; non si capacitava come mai fosse possibile un valore tanto elevato e sosteneva che valori di quel genere erano praticamente incompatibili con la vita.
Pretese che gli ripetessi l’esame non una, ma tre volte ( si usava allora il metodo Dall’Aira ), e solo dopo che, ad ogni agitazione del piccolo becker, si sviluppò una gran quantità di azoto, che spostò la colonnina prima su valori di 0,92, poi 0,94, poi 0,88, si convinse dell’esattezza dell’esame; mi pregò però di scrivere sul nuovo referto un valore di 0,78, per non impressionare troppo la malata.
Anche se attualmente si usano metodiche enzimatiche che danno valori di azotemia un poco più elevati, il riscontro di valori siffatti è all’ordine del giorno e non rappresenta assolutamente un’eccezione.
Ho raccontato questo episodio per dire che nei primi quindici anni dopo la mia laurea ( grosso modo dal ’58 al ’73 ), l’insufficienza renale costituiva un evento abbastanza raro ( benchè usassimo allora dei farmaci-bomba, come i diuretici mercuriali! ) ed i casi che ricordo saranno stati al massimo una quindicina in tutto (uno per anno!) su circa 20.000 pazienti seguiti; nei successivi vent’anni (dal 73’ ad oggi ), in rapporto ad un carico complessivo di circa 60.000 pazienti, i casi documentati sono stati duemila con una media intorno ai cento casi/anno.
L’insufficienza renale è pertanto una malattia che ha avuto un incremento veramente pazzesco, quasi di tipo esponenziale, e rappresenta sicuramente una dimostrazione di come l’uso inappropriato dei medicamenti sia responsabile della quota più rilevante del fenomeno di clonizzazione, o di riproduzione in serie, di sempre nuovi clienti malati.
Perchè, se è vero che le cause possono anche essere ricercate in tutte le possibili noxae di inquinamento ambientale, la maggior parte delle insufficienze renali (proprio ieri una vecchietta ha ingurgitato un bicchiere di glicole etilenico scambiandolo per uno sciroppo alla menta) non si manifesterebbero se non si usassero tanti antipiretici, antiinfiammatori ed analgesici.
Questi medicamenti etichettati con la dizione di FANS ( farmaci anti-infiammatori non steroidei ) ed i cui prototipi sono l’aspirina ed il piramidone ( ricordo tre casi di anemia aplastica mortale dovuti a quest’ultimo preparato) hanno una diffusione enorme ed un uso sempre più spropositato.
Non c’è episodio febbrile in Italia, anche per una banale influenza od un raffreddore, che non si accompagni alla somministrazione di farmaci del genere o non v’è persona in grado di sopportare il benchè minimo dolore senza ricorrervi.
Anche nel ” particulare ” della mia famiglia, quando avevo i figli piccoli, dovevo sempre lottare con mia moglie che , pur essendo in linea di massima contraria alle medicine, non sopportava l’idea che un “povero pinin” dovesse avere la febbre senza prendere almeno un’aspirina; mi ricordo allora che per abitudine mi limitavo a sentire se avessero o meno rigidità nucale per escludere forme meningee, guardavo che le tonsille non avessero zaffi di pus, palpavo loro per bene il pancino per escludere un’appendicite acuta, chiedevo loro se avevano male alle orecchie per escludere un’otite, ascoltavo ben bene i polmoni e, se non era presente alcuna alterazione sospetta, proibivo a mia moglie di somministrare l’aspirina, rassicurandola che la febbre sarebbe poi scomparsa da sola, e cercando anche di spaventarla su tutti i disturbi che potevano derivare, sindrome di Reye compresa.
Tutto ciò non approdava a nulla perchè mia moglie, a mia insaputa, un’aspirinetta ai bambini la rifilava egualmente.
Ho potuto accorgemi di tale inganno quando mio figlio, una gran testa di riccioli biondi, una sera in occasione del bacio della buonanotte mi ha fatto vedere, nascosta sotto il cuscino un’aspirinetta dicendomi, con una ghignatina di complicità : “Stai tranquillo papà, ho solo fatto finta di prenderla”.
I danni tangibili causati da tale classe di farmaci sono molto evidenti e riconosciuti da tutti: non solo sono responsabili di emorragie gastriche, a volte anche dopo una singola somministrazione (vi ricordate quella pubblicità televisiva che diceva ” prendi due ..... che ti passa!) ma anche di danni epatici necrotici o di epatopatie croniche colestatiche e, sopratutto, di danni renali.
Ho però l’impressione che le conseguenze non si fermino qui; ho notato, come altri, l’insorgenza di miocardiopatie in pazienti con abuso di Fans e ricordo anche il caso di un infermiere affetto da una microematuria costante , etichettata come sindrome di Berger, in cui la sospensione dell’uso di aspirina ha completamente risolto il quadro renale.
Ho poi l’impressione che le anemie immuno-allergiche da acido acetilsalicilico e da Fans siano decisamente sottostimate e che,e questa è un’ osservazione personale, con lo stesso meccanismo si possano manifestare delle artropatie acute conseguenti all’uso di aspirina.
Ho infatti notato almeno una dozzina di casi di artriti acute insorte dopo una somministrazione estemporanea di aspirina ( magari per un banale raffreddore ), in cui, solo dopo la sospensione dell’aspirina che era stata continuata a scopo terapeutico, si è avuta la completa risoluzione del quadro.
Anche in due pazienti affetti da una tipica polimialgia reumatica con cefalea, febbricola e dolori muscolari, che facevano già precedentemente uso di aspirina, la sospensione del medicamento ha risolto completamente la sintomatologia.
Ancora adesso mi sto chiedendo come mai le endocarditi reumatiche siano tanto in diminuzione ai giorni nostri; non è che l’uso che si faceva una volta dell’aspirina per le tonsilliti febbrili a scopo antipiretico, poi soppiantata da altri medicamenti, possa essere stata almeno una concausa, con un meccanismo immuno-allergico, dello sviluppo delle endocarditi cosidette ” reumatiche ” ?
Preferisco però non addentrarmi in questo terreno minato nel quale sono abbastanza ignorante; le mie teorie potrebbero, forse giustamente, essere considerate azzardate; sta di fatto però che, con ottimi risultati, sospendo i Fans anche nell’artrite reumatoide.
Ho infatti l’impressione che, come avviene per le benzodiazepine, l’uso dei Fans sia sicuramente di sollievo del dolore per un certo periodo di ore, ma che poi con un meccanismo di inibizione delle sostanze analgesiche naturali tipo le endorfine, il dolore ricompaia ancora con maggiore intensità.
Non si spiegano altrimenti i numerosi casi di pazienti con intensissime e pressochè continue crisi cefalalgiche o trigeminali (una paziente usava mediamente 12 compresse di paracetamolo al giorno ed un paziente addirittura 15-20 compresse di una associazione tra un barbiturico e propifenazone ) che hanno avuto una notevolissima riduzione degli accessi solo dopo la sospensione graduale degli analgesici.
E visto che siamo in tema di barbiturici, siamo poi sicuri che le demenze epilettiche siano secondarie all’epilessia o non è forse il farmaco, noto per portare all’atrofia cerebrale, a determinare la demenza?
Ritorno comunque ora al tema originario per affermare che la massima parte delle insufficienze renali che vediamo attualmente, è riconducibile all’abuso che si fa di tali medicine, non solo nelle artriti, ma anche per alterazioni di tipo degenerativo a livello articolare; anche in questo caso, sono i soggetti più anziani a pagarne le conseguenze più gravi.
Purtroppo non passa settimana senza che un collaboratore scientifico non venga a presentare un nuovo Fans, sempre più efficace, sempre meno gastro-epatolesivo, sempre meno nefro-lesivo ( si può prescrivere tranquillamente anche in caso di insufficienza renale dicono ! ); ed in effetti le prove di tossicità renale possono essere, per molto tempo, poco indicative.
Peraltro la cosa è ovvia, se pensiamo che le unità funzionali del rene, dette nefroni, sono presenti in numero di circa 800.000 per rene e che, a garantire una buona funzionalità renale, è sufficiente che funzioni solo il 20% di esse.
È pertanto lapalissiano ( i veneti citerebbero il loro proverbio equivalente: “no so se xe merda, ma un can la gha cagada” ) che una insufficienza renale conclamata si evidenzia quando almeno quattro quinti dei reni sono stati progressivamente messi fuori combattimento dall’uso frequente dei Fans.
Un Furto Evitabile
La signorina Lina era l’infermiera di mio zio Vittorio, medico condotto all’antica ( faceva anche partorire a domicilio, oltre a saper fare di tutto ) ed era una donna corpulenta e rubiconda, con una gran treccia di capelli annodata, a mo’ di aureola, sul capo; fervente praticante ed attivista dell’Azione Cattolica aveva un discreto giro di conoscenze che adoperava per fare la pubblicità alle mie qualità di medico; diceva che ero il più giovane cardiologo d’Italia e, a tal proposito, aveva fatto pubblicare un piccolo trafiletto sul giornale locale; non perdeva occasione poi per esaltare le mie qualità professionali al fine di procurarmi un pò di clienti nello studio di mio zio che mi aveva regalato un elettrocardiografo portatile.
Così, una volta la settimana, lasciavo per un paio d’ore il mio adorato Ospedale per vedere tre o quattro clienti privati e la cosa mi pesava moltissimo, sia perchè mi infastidiva quel tipo di “battage” pubblicitario, sia perchè non mi sentivo ancora maturo per farmi carico, da solo, della salute dei malati, dopo appena due anni di laurea; mi sento terribilmente ignorante ancora adesso, figuriamoci allora!
Tolleravo comunque la situazione per non dispiacere al mio bravissimo zio che avrebbe voluto diventassi il suo successore nella condotta, ma mi si allargava il respiro e tornavo felice solo quando rimettevo piede in Ospedale, sotto le ali della mia chioccia professionale.
Purtroppo, una notte, la signorina Lina mi telefonò trafelata pregandomi di andare ad assistere un facoltoso cliente che avevo visto alcuni giorni prima e che soffriva di angina pectoris; continuava ad avere crisi preoccupanti con un elettrocardiogramma che non mostrava segni di infarto e continuai, per tutta la notte, senza successo, a somministrargli trinitrina ed altri vasodilatatori, finchè sempre più agitato e tutto sudato ( anch’io lo ero ), finì per morirmi in shock.
Ne soffrii parecchio ovviamente, ma al momento sentivo di avere la coscienza tranquilla, perchè ero convinto di avere fatto le giuste scelte terapeutiche.
Qualche anno dopo due considerazioni mi fecero sorgere dei dubbi sul mio operato.
La prima mi venne in mente ascoltando una conferenza del Prof. Paoletti; l’illustre farmacologo, aveva spiegato che il più potente coronarodilatatore era in fondo la stessa ipossia miocardica (in parole più semplici il flusso migliora già spontaneamente in un vaso coronarico, se diminuisce l’ossigeno che arriva al miocardio); la seconda invece, quando venni a conoscenza che il Dipiridamolo (usato come coronarodilatatore, oltre che come antiaggregante), veniva somministrato in corso di coronarografia per indurre una diminuzione di flusso a livello coronarico, in seguito al furto di sangue da parte degli altri distretti vascolari sottoposti a vasodilatazione.
Solo allora cominciai a riflettere sul paziente di anni prima e le due considerazioni succitate mi indussero a credere che fosse stato l’abuso di vasodilatatori che avevo fatto in quel caso a determinarne lo shock e l’exitus.
L’uso dei farmaci ad azione vasodilatatrice ha assunto nell’ultimo decennio un incremento notevolissimo; basti pensare che solo per l’uso della nifedipina ( calcioantagonista ) si sono spesi nel 90’ in Italia 152 miliardi e si direbbe che non esista condizione patologica di interesse cardiovascolare, dall’ipertensione, alla coronaropatia, allo scompenso, nella quale insieme con tutte le altre terapie, non venga usato un farmaco del genere.
Un tempo, nelle sequele degli infarti miocardici, se il paziente non aveva problemi, oltre alle consuete norme igieniche gli si raccomandava l’uso di un antiaggregante piastrinico; si usava dire addirittura che, se un paziente aveva avuto dolori anginosi prima dell’infarto, l’avvenuta completa chiusura della coronaria malata, con l’infarto conseguente, poteva rappresentare, paradossalmente, la guarigione delle crisi precedenti.
Ora non c’è paziente postinfartuato che non abbia nel carnet almeno quattro o cinque terapie con nitrati per os o per cerotto e vasodilatatori assortiti con il risultato che le angine postinfartuali sono più frequenti che in passato; mi meraviglierebbe il contrario visto che la vasodilatazione periferica, oltre che provocare dei fastidiosi mal di capo agli emicranici, induce un furto di sangue nel distretto coronarico e anche se il cuore, con tali farmaci, riduce il suo lavoro, la conseguenza finale potrebbe essere l’insorgenza di dolori anginosi.
Il medesimo abuso di vasodilatatori si pratica nelle condizioni di scompenso cardiaco, dove basterebbe la dieta povera di sodio e ricca di potassio, consigliata dal padre dell’elettrocardiografia moderna, il famoso cardiologo Sodi Pallares, oppure l’uso di un diuretico, da usare con parsimonia, per risolvere la maggior parte dei casi; anche nello scompenso, l’uso del vasodilatatore non fa che aumentare la stasi periferica e quindi gli edemi.
A mio giudizio, questi farmaci sono poi da abolire o da ridurre, specie se somministrati a scopo ipotensivo, nelle stagioni estive laddove il calore naturale ha già sicuramente un effetto vasodilatante.
Pertanto tali farmaci sono ottimi ( nell’edema polmonare acuto o nelle fasi iniziali dello scompenso ) se usati in modo congruo e per tempi brevi; diversamente fanno bene, come dice, ridacchiando, il più spiritoso dei miei collaboratori, solo al Signor....... con a seguire il nome della Ditta produttrice.
L’Olio di Fegato di Merluzzo
Un giorno, scontentai visibilmente un collaboratore scientifico farmaceutico che era venuto a presentarmi un nuovo preparato in compresse ricco di olii ad alto contenuto di acidi grassi poliinsaturi cosiddetti omega 3 ad azione anti-ateromasica e pertanto indicato come preventivo per tutte le affezioni su base vascolare.
Mentre lui parlava convintissimo, con molto entusiasmo, io lo stavo ascoltando con educazione, ma con non troppo dissimulato scetticismo; mi ripeteva i discorsi sugli Esquimesi, sulla loro scarsa patologia aterosclerotica grazie alla dieta ricca in pesce, cosa che sento invariabilmente ripetere da venti anni, ogni volta che sul versante dei grassi alimentari cambia qualcosa in relazione alla maggior o minor importanza nel determinismo dell’aterosclerosi.
Mentre parlava, mi distraevo pensando al possibile gusto di quegli orribili pasticconi color mare estratti dai pesci: ovviamente, per estrarre gli olii omega, non avrebbero certamente usato filetti di pesce, bensì tutti gli scarti; pensavo poi ai tempi della mia infanzia, dal ’33 al ’42, quando il regime aveva bisogno di giovani sani e non rachitici per raggiungere non so quante centinaia di migliaia di baionette, e mi tornava ancora in bocca il nauseabondo sapore di tutto l’olio di fegato di merluzzo che mi avevano fatto ingurgitare.
Sono poi improvvisamente tornato alla realtà quando il collaboratore scientifico che stava evidentemente per concludere il suo discorso mi chiese: ” E lo sa quanto costa alla settimana una terapia comprendente due compresse al giorno?”; al mio ” Boh? ” fece seguire immediatamente con aria trionfale: ” Appena trentamilalire ”.
Fu allora che senza nemmeno calcolare quanto sarebbe costato a qualche milione di Italiani seguire, a scopo preventivo e per molti anni, una terapia del genere ( circa un milione e mezzo a testa per anno ), gli risposi piuttosto scorrettamente che gli Esquimesi non sono soggetti a infarti perchè non fumano (forse non è nemmeno vero), e che avrei dato disposizione a mia moglie di comprarmi ogni settimana 1 Kg di acciughe e quattro Kg. di sardine, spendendo in tutto trentamila lire e soddisfacendo non solo i miei bisogni di prevenzione anti-aterosclerotica, ma anche parte di quelli “nutrizionali” della famiglia intera.
Dal suo sguardo capii che avevo fatto passare una bufera nel suo castello di carte ed a me rimase ancora per un pò, forse perchè l’avevo trattato male, il gusto dell’olio di fegato di merluzzo in bocca.
Corsi e Ricorsi
Non so se il Dr. Whitering abbia fatto bene o male quando, nel 1775, si fermò ad una stazione di posta per il cambio dei cavalli dove ebbe a visitare un’ anziana signora in gravissime condizioni per una cardiopatia; quando vi ritornò, dopo un pò di tempo, la ritrovò migliorata e riuscì a scoprire che erano stati degli infusi di foglie di digitale, che la paziente aveva in giardino, a migliorarne le condizioni.
Da allora sulla digitale si è scritto di tutto nel bene e nel male.
Di tale farmaco, che è sicuramente molto potente e le cui caratteristiche tossico-farmacologiche non permetterebbero al giorno d’oggi l’omologazione nella farmacopea ufficiale, si è fatto qualche volta un uso appropriato e moltissime volte un uso incongruo;
Vi sono stati momenti di auge in cui veniva strausata e momenti di riflessione e di contestazione in cui l’uso scemava notevolmente. Come direbbe Giovanbattista Vico, nell’uso della digitale, vi sono stati corsi e ricorsi.
Il sottoscritto, che si è specializzato in cardiologia negli anni tra il ’57 ed il ’59, ha vissuto uno dei momenti di maggior auge della digitale: la si dava a tutti i cardiopatici indistintamente, si raccomandava di non interromperla mai ( una specie di ergastolo farmacologico ) e si diceva addirittura “indispensabile” che il paziente avesse tutti i sintomi dell’intossicazione per essere sicuri di aver raggiunto il dosaggio ottimale.
Credo che, in quegli anni e in molti altri seguenti, con la digitale si siano causati di certo più morti di quelli riportati con la guerra mondiale del 1915-18, sia per gravi complicanze aritmiche sia perchè l’aumento di consumo di ossigeno indotto dal farmaco anticipava di molto l’esaurimento del muscolo cardiaco.
Mio personale convincimento è inoltre quello che la digitale faciliti l’insorgenza degli edemi polmonari.
Ad una convinzione del genere mi aveva portato, circa venticinque anni fa, l’osservazione di un simpatico novantenne mio vicino di casa e padre di una carissima amica che, non essendo aduso a prendere alcuna medicina e tanto meno sonniferi, era un vecchietto simpatico, arguto ed anche lavoratore, come se ne trovavano ancora tanti anni fa.
Si alzava di buon’ora, indossava una vistosa tuta blu da metalmeccanico e cominciava a trafficare nell’orto e nel giardino; ovviamente se lavorava molto manifestava un pò di dispnea da sforzo, ma sicuramente meno di quanta poteva averne Mennea quando terminava i cento metri piani od il sottoscritto impegnato in una partita di tennis.
Il considerare quella dispnea come non fisiologica indusse il medico curante a prescrivere della digitale, a dosi peraltro modeste, con il risultato di provocare un rialzo pressorio dagli abituali 120-130 mm. di Hg. a 160-170 circa fino alla comparsa, circa quindici giorni dopo, di un grave edema polmonare per il quale dovetti impegnarmi non poco,riuscendo a farlo star meglio solo dopo un paio d’ore.
Da quel momento gli dissi di non seguire più alcuna terapia; la pressione arteriosa ritornò quella di prima ed anche lui ritornò, con la sua tuta blu, quello di prima, campando poi felice e contento, come nelle favole, per altri sei anni.
Da allora ho notato tanti casi analoghi nei quali la digitale innalzava i valori pressori, scatenando successivamente l’ edema polmonare.
Anche molti edemi polmonari che si osservavano nelle stenosi mitraliche, oltre che essere ovviamente e certamente correlati alla malattia, erano favoriti, in molti casi, dall’ uso di digitale.
A mio modo di vedere, la digitale è controindicata in pressochè tutti i vizi valvolari, nell’ipertensione, e nel cuore polmonare cronico e questo mio giudizio è anche confortato da vecchi testi di Medicina Interna, come il Gamna, che già mettevano in rilievo tali controindicazioni.
A questo proposito mi viene in mente che la prima riflessione sul fatto che la digitale potesse essere controindicata nel cuore polmonare cronico la stimolò in me il mio Primario, quando ero ancora un giovane assistente, a Verbania.
Stavamo trattando un paziente con cuore polmonare con ossigenoterapia, alte dosi di digitale e diuretici mercuriali, ma il paziente stava sempre peggio, ogni giorno più cianotico e dispnoico: il mio superiore, che aveva poco più di cinquant’anni, ma che sembrava ancor più saggio, perchè aveva già i capelli completamente bianchi, mi guardò un pò di sottecchi e, con un sorrisino ironico, mi disse: ” E se provassimo a sospendere la digitale ? ”.
A me la cosa sembrò una grossa eresia, ma gli diedi retta, anche perchè era il mio superiore: nonostante il mio scetticismo, non passarono tre giorni che il paziente cominciò a respirare meglio e tornò roseo come un maialino.
Da allora fu sufficiente che mi guardasse allo stesso modo per capire che la terapia che avevo messo in atto non lo convinceva.
Io uso molto, invece, contestare amichevolmente e discutere con i miei collaboratori ogni tipo di terapia e, a proposito dell’uso della digitale, li vorrei abituare a valutare sempre, prima di avviare o continuare terapie digitaliche, la forza del polso.
Anche se la nostra medicina non annette all’esame del polso la stessa importanza della medicina cinese, la forza del polso in pratica rappresenta l’energia cinetica del cuore, e pertanto che cosa si vuole ottenere da un cuore se non che abbia la forza di arrivare a spingere il sangue oltre che negli organi, che hanno già dei flussi favoriti, anche alle estremità?
Quindi se un polso radiale è debolissimo può anche essere razionale l’uso della digitale, se invece il polso è forte la digitale non va somministrata oppure va sospesa, a meno che il medico non intenda far schizzare il sangue oltre le dita, impresa comunque, finora, mai riuscita a nessuno.
Oltre a non potere riuscire in questo tipo di impresa, il lavoro che la digitale impone al cuore aumenta notevolmente, con conseguente aumento del consumo di ossigeno e più facile scompenso; se ci dirigessimo verso un muro con un carretto trainato da cavalli non ci dovrebbe succedere nulla, ma se usassimo una Ferrari lanciata ai 200 orari l’impatto non sarebbe certo dei più graditi.
Che facciamo allora con la digitale? Dobbiamo buttarla via e non usarla più?
Direi di no, perchè non v’è dubbio che nelle condizioni in cui il cuore diminuisce il suo effetto pompa, con estrema parsimonia, tenendo sempre conto dell’età del paziente e della funzionalità del rene, e mai impiegata per periodi lunghi, la digitale può avere ancora una funzione importante.
Una pratica abbastanza comune, nell’impostazione delle terapie, seguita attualmente è quella di associare alla digitale un farmaco come il verapamil che ha un effetto inotropo negativo e che possiede caratteristiche abbastanza speculari alla digitale. Questa abitudine di dare un colpo al cerchio ed un altro alla botte, usando farmaci che si elidono l’un l’altro, potenziando però gli effetti negativi a livello della conduzione atrio-ventricolare, mi sembra abbastanza criticabile, anche se utile in qualche caso: quando li trovo associati in terapia, di solito li sospendo entrambi e non succede assolutamente nulla.
In definitiva ha fatto bene Whetering a cambiare i cavalli 220 anni fa? La risposta è già implicita nel testo ed a giudicare dal fatto che gli abusi hanno avuto un ruolo predominante rispetto all’uso corretto, direi proprio che avrebbe fatto meglio a proseguire per la sua strada.
Si Può Morire Per Troppe Cure
Il signor Giovannino era un gran brav’uomo sui sessant’anni, di antiche radici trentine, generosissimo con gli amici, filo-tedesco al punto di tenersi in casa, per scherzo però, un busto di Adolf Hitler, innammorato dell’Austria, dove si recava tutte le volte che il lavoro o l’attività politica (era assessore comunale ed apparteneva al partito socialista) gli lasciavano un pò di tempo libero; faceva rifornimento di sostanziosi insaccati alla tedesca e oltre ad essere un “gaudente” sotto il profilo alimentare, lo era anche sotto altri profili, se si può chiamare gaudente un “balordo” che arrivava a fumare 50-60 sigarette al giorno.
Io, che gli ero amico, gli avevo raccomandato a più riprese un pò di moderazione, soprattutto nel fumo, ma lui mi rispondeva ogni volta: “Mortuus est non più trempegnasti”.
Non sono mai riuscito a capire il significato di quella frase, mezza latina, probabilmente di origine trentina, anche perchè lui stesso non me lo aveva mai voluto spiegare; a lume di naso, mi sembra di doverla tradurre così: ” intanto, quando uno è morto non si muove e non soffre più ”.
Quella sua “filosofia” di vita lo aveva portato a subire, come gli avevo preconizzato, due episodi di embolizzazione cerebrale per materiale grassoso staccatosi dalla carotide destra zeppa di ateromi.
Dopo il secondo episodio l’avevo accompagnato a Como da un chirurgo vascolare che l’aveva operato, dopo di che l’avevo trattato per un certo periodo con un anticoagulante ( eparina calcica ) ed in seguito con 1/2 aspirinetta pediatrica a scopo antiaggregante piastrinico; si era un pò limitato nel fumo e nel mangiare ( non di molto ) ed era stato discretamente bene per oltre un anno.
Poi, come sovente capita, forse pressato da parenti od amici, aveva desiderato fare una visita, come si dice, ” superiore ” ed era andato a farsi vedere da non so quale luminare milanese che gli aveva corretto la terapia somministrandogli ticlopidina associata a dipiridamolo.
Morì dopo due mesi, nel giro di poche ore, per una grave emorragia cerebrale, sicuramente determinata dagli antiaggreganti piastrinici e per una malattia che era l’esatto contrario di quella per cui veniva curato; sarebbe dovuto morire per trombo-embolia cerebrale ed invece è morto, malauguratamente per un eccesso di cure, per emorragia.
L’episodio mi ha insegnato varie cose: che anche le terapie anticoagulanti od antiaggreganti, pur estremamente necessarie, devono essere usate con molta cautela; che non vanno mai fatte associazioni di alcun genere ( cosa d’altronde già risaputa e descritta in letteratura ) tra tipi diversi di antiaggreganti, tra l’eparina calcica ed il fibrotide ( cosa che purtroppo molti angiologi fanno sistematicamente ) o tra questi farmaci e gli antiaggreganti.
Se è vero, infatti, che qualche caso di emorragia mi è capitato anche usando solamente l’eparina calcica o solo l’antiaggregante, queste complicanze possono verificarsi soprattutto se più sostanze vengono impiegate contemporaneamente; se la complicanza si verifica, è poi decisamente più grave se è stato messo in opera più di un punto d’attacco al sistema coagulativo.
Se cautela ci vuole, questa deve essere raddoppiata nelle persone anziane; ho impressione che siano ancor vere oggi le teorie di un vecchio Maestro della Medicina ( il Prof. Greppi ) che distingueva nelle varie età della vita una fase cosidetta della ” trombofilia ” che va, grosso modo, dai 45 ai 65 anni, nella quale il sangue dell’individuo ha più facilità a trombizzare, favorendo infarti del miocardio e trombosi arteriose, ed una fase dai 70 anni in avanti allorchè nel sistema vascolare sono più facili e frequenti le emorragie che non le trombosi.
Sarà per questi insegnamenti che non uso mai, a parte validissimi motivi di trombosi evidenti, alcun preparato come quelli menzionati oltre i settant’anni e che, memore anche di quanto mi disse una volta il Prof. Marmont che aveva notato più di un caso di gravi aplasie midollari da uso di antiaggreganti, anche nelle persone giovani uso la mezza aspirinetta dei bambini ( appena 50 mg. al dì ) che sembra avere il medesimo effetto delle dosi più elevate ( 300 mg. ) comunemente usate.
Il caso del povero Giovannino mi ha insegnato anche che i “luminari”, pur senza volere, sbagliano come tutti gli altri, e l’unica differenza è che si fanno pagare molto di più.
Il Medioevo Della Medicina
Quando ero un giovane medico, dovevo essere poco meno o poco più di un deficiente, se penso che a scopo ricostituente mi ero fatto iniettare dalla suora di notte, che era quella che aveva più tempo di fare le punture, un ciclo di fiale intramuscolari a base di estratti di placenta e di non ricordo quali altre diavolerie.
Cosa poi pensassi di ricostituire, a quei tempi, nel mio organismo me lo chiedo ancora adesso, visto che stavo benone, che giocavo a calcio ed a tennis, che non fumavo e che mangiavo regolarmente di tutto; fatto sta che la nemesi medica per aver fatto quelle porcherie mi punì, dopo pochi giorni, sotto forma di un’ orticaria gigante.
L’aver sperimentato gli effetti di un farmaco personalmente, (“sulla propria pelle” è il caso di dire dal momento che mi sarò grattato per più di un mese), cominciò a farmi sorgere dei dubbi sull’utilità degli ” estratti d’organo ” ( allora erano in gran voga gli estratti epatici ); mi chiedevo infatti se l’organismo non avrebbe reagito a quella carica antigenica con una produzione autoanticorpale che forse avrebbe finito per aggredire le strutture sane.
In fondo intrugli a base di estratti d’organo di derivazione animale erano in gran voga anche nel medioevo e non solo ad opera di mediconi di piazza, perchè anche nei testi di medici illustri come l’Albucasis si descrive come usare il cervello degli uccellini per la terapia dell’impotenza; quello che non capisco è come si possa ridere di quelle pratiche ed accettare come scientifiche le pratiche attuali di usare sostanze estratte dal cervello di animali a supposto effetto neurotropo e rigenerante per affezioni vascolari cerebrali o per neuropatie periferiche.
Tanto più che se c’è da criticare una posizione terapeutica è sicuramente più condannabile quella attuale, che prevede per dette sostanze una somministrazione parenterale ( intramuscolare od endovenosa ), mentre almeno Albucasis le usava per bocca, e quindi erano certamente innocue perchè filtrate dalla funzione dell’apparato digerente.
In Italia, per due sostanze del genere, a base di gangliosidi estratti dalla corteccia cerebrale bovina, si sono spesi nel 1990 448 miliardi di lire; a questo punto non posso far a meno di pensare quanto rideranno di noi le generazioni future.
Per cercare di impartire un poco di educazione sanitaria, quando mi capita qualche paziente che ricorre a tali terapie di solito gli consiglio di andare da Parisio ( uno dei migliori ristoratori locali ) e di chiedere un bel piatto di cervella fritta, guarnito anche da un piatto di verdura e con un buon primo come lui sa fare; oltre tutti i gangliosidi di questo mondo, introdurrebbe anche in aggiunta una buona dose di vitamine, cellulosa, e carboidrati.
Con il prezzo che costa al sistema sanitario una puntura nei glutei di un ganglioside ( circa 60.000 cocuzze - veramente una doppia presa per il .... sedere ) Parisio sarebbe in grado di fornire due dignitosissimi pranzi ed io mi chiedo perchè la nostra USSL non fa in modo di garantire due pranzi al giorno a tutti quei pazienti che quasi ininterrottamente fanno uso di tali preparati.
W L’Italia
Saranno sempre impressi indelebilmente nella memoria di chi li ha vissuti quei magici momenti del campionato del mondo di calcio del 1982 in Spagna; dalla gioia di Rossi, all’urlo di Tardelli, a Pertini con le braccia levate al cielo, alla pipa di Bearzot.
Anche se noi tutti conosciamo le motivazioni di quella meravigliosa rabbia agonistica e di quella concentrazione, nate, nell’unità dello spogliatoio, dall’orgoglio contro la ” denigrazione ”, l’aver fatto trasparire che lo staff medico aveva fatto uso per gli azzurri, a scopo integrativo-medicamentoso, della levo-carnetina ha certamente contribuito alla espansione del fatturato di tale sostanza che ha raggiunto nel 1990 la cifra di 126 miliardi.
Molti anni fa il Prof. Sirtori aveva scritto in un editoriale che, secondo lui, buon medico era quello abituato a ragionare ..clinicamente, anatomopatologicamente, cromosomicamente.. e, se anche la frase non suona tanto bene, il concetto che racchiude mi sembra molto importante.
Se siamo anche solo un pò addentro alle scienze biologiche, non possiamo far altro che pensare come siamo meravigliosamente costruiti e dobbiamo ammettere che anche le più grandi imprese compiute dall’uomo sono ben poca cosa rispetto alla incredibile perfezione degli esseri viventi.
La complessità e la perfezione di un’ impresa come quella della conquista della luna, rappresenta poco più di nulla rispetto ai meravigliosi meccanismi che regolano la vita e la funzione di una singola cellula vivente; prova ne sia che la prima impresa è stata possibile e la seconda, quella di costruire una cellula vivente, non lo sarà mai.
La cellula vivente è un incredibile laboratorio il cui il cervello elettronico è costituito dai cromosomi, contenenti decine di migliaia di geni che presiedono ad ogni funzione cellulare compresa la produzione di proteine, ormoni , enzimi ecc.
Ogni funzione cellulare si verifica grazie a numerosissimi passaggi di trasformazione chimica con l’intervento di enzimi, sostanze energetiche, acceleratori chimici: a questo proposito non riesco a comprendere come una singola sostanza chimica pur presente naturalmente come, nel nostro esempio, la levo-carnetina, possa essere di una qualche utilità.
In altre parole, è come se entrassimo in un’ industria bellissima, dotata di sofisticate attrezzature correlate tra loro in ciclo continuo, e pretendessimo, impiegando semplicemente un lubrificante, di ovviare a tutte le disfunzioni possibili; se il cattivo funzionamento fosse dovuto solo alla carenza del lubrificante (traslando il pensiero se una cellula mancasse per ragioni di difetto genetico di levo-carnetina), probabilmente riusciremmo a riparare il guasto; diversamente, se il problema dipendesse da una qualsiasi delle altre possibili ed innumerevoli cause, spargendo dappertutto il lubrificante, rischieremmo solo di finire con le gambe all’aria.
Quando poi, tra le indicazioni all’uso di tali preparati viene segnalato l’utilizzo nel miocardio ischemico, non mi sembra si compia un atto intellettivo razionale.
Se ad un cuore arriva meno sangue la compromissione ovviamente è globale ed interessa tutte le funzioni, allo stesso modo che se in una industria non arrivasse, o vi giungesse in modo discontinuo, la corrente elettrica; in questo caso è abbastanza risibile lubrificare le macchine.
Molto opinabile mi sembra inoltre somministrare della levo-carnetina ad un atleta.
Sarò forse stato un pò prolisso nello spiegare il mio modo di vedere le cose, però tutto quello che ho cercato di dire è che, se alle cellule mancano singole sostanze può essere giustificato provvedere (ad esempio, con integratori salini per un atleta che perda molti sali con la sudorazione ), ma somministrare una sostanza alla cieca, se non sappiamo che proprio quella manca, ci espone solo ai rischi della tossicità, che per fortuna, nel caso della levo-carnetina, è abbastanza modesta, senza una reale utilità.
Il discorso fatto per la carnetina vale per moltissime altre sostanze: per l’ubidecarenone ( altrimenti chiamato anche Coenzima Q 10), per l’ademetionina, per tutte le vitamine ed in genere per tutti gli additivi con singole o più sostanze già fisiologicamente presenti nell’organismo usate a scopo ” ricostituente ”, parola quest’ultima quanto mai falsa, che andrebbe abolita nella farmacopea ufficiale.
Sarebbe importante che si capisse che tutte queste sostanze sono già normalmente contenute in un’ alimentazione equilibrata e che i veri “ricostituenti ” sono pertanto i carboidrati, le proteine di origine animale o vegetale, i grassi e tutte le vitamine e gli oligoelementi presenti nelle verdure, nella frutta e nelle suddette classi di alimenti.
Alcuni concetti contenuti nei due capitoli appena esposti potrebbero essere impiegati anche parlando dei cosiddetti farmaci immunomodulatori come la Timopentina e la Timostimolina.
Tali farmaci hanno un costo elevatissimo ed hanno comportato una spesa nel 90’ di 376 miliardi di lire.
Il primo è un prodotto sintetico costituito da una sequenza di soli cinque dei quarantanove aminoacidi contenuti nella timopoietina che promuove la maturazione del protimocita a timocita, mentre il secondo è un estratto purificato di polipeptidi timici.
Se però esaminiamo la complessità delle sostanze che entrano in gioco nell’immunità cellulo-mediata, tuttora in studio, sembra molto difficile credere che tali farmaci possano avere efficacia nel migliorare le difese immunitarie; forse l’unica indicazione reale potrebbe essere il deficit congenito delle sostanze iniettate.
Così Piccoli e Così Cattivi
I virus sono delle bestioline piccole piccole, assai più piccole dei germi, che provocano in genere malattie benigne a risoluzione spontanea come il raffreddore, l’influenza, la varicella, la mononucleosi infettiva, l’herpes labialis o genitalis, l’herpes zoster (volgarmente chiamato “fuoco di S. Antonio”), l’epatite di tipo A: malattie tutte che guariscono senza alcuna terapia, anche se presentano a volte delle complicanze.
A volte i virus , che sono sempre molto intelligenti ( per il loro opportunismo ), sono un pò più cattivelli e possono cagionare guai seri all’organismo, come è il caso dei virus epatitici B e C e del virus dell’AIDS.
Orbene, se l’impiego di farmaci ad azione antivirale ( l’interferon nelle epatiti, ed altre sostanze, ancora allo studio, nell’AIDS ) rappresentano tentativi terapeutici che, anche se non ancora di sicura e dimostrata efficacia, sono pur sempre lodevoli, perchè cercano di influire sulla prognosi di malattie serie, assolutamente ingiustificato invece mi sembra l’uso a tappeto di farmaci antivirali come l’aciclovir ed il metisoprinolo per affezioni a risoluzione spontanea.
Tali farmaci, molto costosi, vengono usati per affezioni banali di natuta erpetica, perfino nei bambini con normali difese immunitarie, anche se le Ditte stesse ne raccomandano l’uso nei soggetti immunodepressi.
Non è neppure chiaro poi come possa essere efficace l’effetto immunomodulatore del metisoprinolo, dal momento che l’evoluzione blastica dei linfociti da questo provocata non è finalizzata alla produzione di anticorpi mirati contro i virus in causa, ma è generalizzata, allo stesso modo della fitoemoagglutinina nella stimolazione linfocitaria in vitro.
Nelle affezioni erpetiche sono certamente dei farmaci molto efficaci perchè , come nel raffreddore, non è necessaria alcuna terapia per la guarigione e, pertanto, gli effetti, sia che si faccia o no la cura, sono sempre soddisfacenti.
Pochi Cani su Tante Ossa
Dopo il carrozzone degli H2 antagonisti, quello che rende di più all’industria farmaceutica è quello delle varie calcitonine per il trattamento dell’osteoporosi: questi farmaci hanno fruttato nel 90’ la bellezza di 495 miliardi!
L’osteoporosi è una malattia cronica delle ossa, più facile a trovarsi nelle persone anziane e nelle donne dopo la menopausa, caratterizzata dalla riduzione della massa e della densità dell’osso; questa malattia può in qualche caso facilitare fratture ossee per cadute accidentali o causare l’insorgenza di dolori per lo più alla colonna per schiacciamenti delle vertebre.
La terapia più appropriata consiste nell’attività fisica , in un’alimentazione ricca di sali minerali, di latte e latticini e nella somministrazione di calcio, vitamina D, e preparati ormonali a base di estrogeni o di steroidi anabolizzanti.
L’uso della calcitonina che è costosissima, pur sempre fatta in associazione al calcio ed alla vitamina D, ha attualmente soppiantato l’uso degli anabolizzanti assai meno costosi, nonchè ancor più efficaci, a prezzo di qualche effetto secondario, per lo più trascurabile.
L’abuso delle prescrizioni di calcitonina rappresenta sicuramente una cattiva spesa perchè i benefici sono molto scarsi rispetto al costo.
A questo proposito c’è poi un’altra osservazione da fare: la maggior parte delle fratture negli anziani sono conseguenze di lipotimie e non di cadute accidentali, e dal momento che le lipotimie sono conseguenza dell’uso incongruo di ipotensivi e di benzodiazepine, basterebbe usare in modo appropriato queste due classi di farmaci per vedere notevolmente ridotte le fratture e pertanto il costo sociale dell’osteoporosi.
Le calcitonine, che sono pur degli ottimi farmaci, dovrebbero pertanto essere somministrate, in associazione a tutti gli altri medicamenti, solo in casi di osteoporosi grave e documentata e nei casi di collassi vertebrali, anche per l’effetto antalgico.
Il Decano
Aveva già ottantasei anni ed era una persona mite ed un bravo medico.
Era considerato da tutti i suoi colleghi ” il decano ” non solo per la sua anzianità, ma anche per il suo impegno sindacale, durato fin nell ’ età più matura.
L’ avevo conosciuto nel ’71 appena arrivato ad Acqui ed era anche diventato, almeno per un pò di anni, il mio compagno di tennis; pratica sportiva che non ha mai abbandonato fino a quando ci ha lasciato e che gli ha sempre dato grande soddisfazione.
Quando, già molto avanti con gli anni, sia accontentava di giocare in doppio con tre mature signore (una era mia moglie) non è che corresse più tantissimo ma aveva la sagacia di sempre; non tollerava tanto che gli facessero delle smorzate sotto rete ma lui vi ricorreva frequentemente e quando gliene riusciva qualcuna, avendo il pudore di non farsi vedere troppo soddisfatto girava subito le spalle; ma anche vedendolo da dietro gli avversari capivano che gli stava ridendo anche il naso.
Il “decano” era diventato per me occasione di citazioni frequentissime perchè tutte le volte che in ospedale vedevo delle persone anziane costrette a letto o a camminare in modo incerto per l’ uso delle benzodiazepine, ed alla loro obiezione imputante alla vecchiaia le loro malandate condizioni, facevo sempre riferimento a lui dicendo : ” ma lei sa che il dr. ............ ha ottantasei anni e gioca ancora a tennis ? ”.
Purtroppo il decano si era abituato a prescrivere ai suoi pazienti un farmaco ( associazione di un Fans - il propifenazone - con un barbiturico ) propagandato da un suo fratello rappresentante di medicinali e credeva tanto in quel medicamento da farne uso anche personalmente tutte le volte che aveva qualche doloretto.
Fu così che un giorno, qualche ora dopo aver assunto il farmaco, mi arrivò ricoverato completamente paralizzato da un lato per una emorragia cerebrale e purtroppo le sue condizioni peggiorarono fino a fargli perdere la vita.
Ho citato questo episodio per dire come i FANS ritenuti gastrolesivi e pertanto in grado di provocare delle emorragie interne ( ne vedo almeno dieci casi per anno ) alterando i poteri coagulativi possano in realtà dare emorragie in ogni dove, specie nelle persone anziane e posso citare casi, ora che, grazie alla TAC, si mettono in evidenza in organi difficilmente esplorabili, di emorragie retroperitoneali, della loggia renale, del cervello ecc..
Da allora ho sempre preso l’ abitudine, per ogni evenienza emorragica, di chiedere sempre bene al paziente od ai suoi famigliari se poteva esserci stato l’uso di aspirina o di qualche altro Fans; ben raramente ho potuto documentare delle emorragie “sine causa”.
Sempre da allora faccio, assai raramente e per motivi seri, uso di sostanze del genere.
Per colpa loro ho perso la possibilità di fare una citazione efficace, mia moglie ha perso il compagno di doppio, ma sopratutto ho perso un amico il cui pensiero mi porta ancora, a distanza d’anni, come mi capita quando penso a qualche persona cara, quegli angosciosi e, per fortuna passeggeri, trasalimenti sulla ineluttabilità della loro mancanza.
L’Imprudenza Dell’Ercolino
Si chiama Ercole in verità, ed è stato per lunghi anni, ora ne ha ottanta ed è in pensione, il Primario Ginecologo del nostro Ospedale, libero docente e ottimo medico.
Gli era stato affibbiato il soprannome di “Ercolino sempre in piedi” (così mi aveva confidato un suo aiuto toscanaccio) perchè ricordava quello strano giocattolo in uso qualche decennio fa che raffigurava un pupazzo fatto di due sfere sovrapposte, la cui inferiore, appesantita, permetteva delle grandi e divertenti oscillazioni senza che mai avesse la possibilità di cadere.
Allo stesso modo lui aveva nell’ andatura delle oscillazioni e doveva camminare con le gambe larghe per far cadere il baricentro sempre all’interno dei piedi.
È stato sufficiente questo suo anomalo modo di camminare per far circolare la voce, come capita nelle cittadine di provincia, che fosse permanentemente ubriaco; cosa che non gli aveva giovato dal punto di vista professionale benchè invece fosse, come si è detto, un ottimo medico.
In realtà era anche completamente astemio e la sua instabilità nella marcia era dovuta ad una radicolo-neurite, probabilmente virale e sofferta già in giovane età, che gli aveva tolto la sensibilità dei piedi oltre ad avergli leso le vie nervose degli organi dell’equilibrio.
Nonostante un fisico, in contrasto con il suo nome, tutt’ altro che muscolare, esercitava sulle donne un fascino particolare che gli aveva permesso di prendersi più di una soddisfazione.
Uomo molto colto e di un attività incredibile si era occupato di politica cercando di proporre, il più delle volte invano, delle soluzioni intelligenti per la Città.
A volte, grazie alla sua intraprendenza, era riuscito ad ottenere degli importanti traguardi per Acqui come i placet per far costruire il nuovo Ospedale e per migliorare le strutture delle Terme.
Nauseato comunque della politica, all’ età di settant’anni, si è messo a scrivere su di un vecchio Apple (mi ha attaccato lui la malattia) e due suoi libri (una favola contadina e le novelle) sono veramente da leggere, anche se non hanno ottenuto un grande successo.
È in cura da me per vari acciacchi: per la sua radicoloneurite, per qualche crisetta d’asma (delle quali ritengo responsabili i gatti di casa), per l’ insonnia, e sopratutto perchè si riteneva un iperteso.
Per ognuno di questi disturbi, spontaneamente o consigliato da altri colleghi, prendeva delle medicine e ho dovuto ogni volta spendere molte parole per dissuaderlo ad usare i beta-stimolanti, le benzodiazepine ( che tra l’altro gli peggioravano l’asma ), e sopratutto gli ipotensivi perchè in realtà non solo non era iperteso ma addirittura ipoteso ortostatico.
Quando gli provavo la pressione, all’inizio era su valori di 190/100 per poi scendere a 140/80 quando era un pò più tranquillo, ed in ortostatismo ( quando gliela provavo in piedi ), non arrivava a più di 105/80.
Probabilmente l’ipotensione ortostatica poteva anche essere secondaria ad un danno nervoso del sistema neurovegetativo.
Non aveva pertanto nessuna giustificazione a fare terapie ipotensive e piano piano si era convinto anche lui a darmi retta.
Un maledetto giorno me lo vedo portare in Ospedale in coma: era collassato e non si riusciva a percepirgli la pressione; non era però diabetico, il coma non era certo iperosmolare nè tossi-infettivo, non aveva danni neurologici, la TAC cranio era negativa, l’ecg era normale, gli esami tutti normali.
Gli siamo stati vicini per tutto il giorno senza riuscire ad ottenere alcun miglioramento; anzi ogni tanto rovesciava gli occhi e sembrava dovesse morire; aveva anche avuto un arresto cardiaco subito dominato dalla cardiostimolazione con un pugno sul torace e con un breve massaggio.
Mi faceva una pena enorme e mi disturbava il fatto di non essere riuscito, nè io nè i miei collaboratori, a capire le cause del collasso.
L’ ho lasciato alla sera convinto che non l’avrei più rivisto e pregando i medici che l’avrebbero seguito di notte di avvertirmi a qualsiasi ora se fosse successo qualcosa.
Ho passato una notte insonne aspettando sempre una telefonata, pensando a cosa scrivere nel necrologio che avrei dovuto inviare al giornale locale e chiedendomi ancora mille volte il perchè di quel collasso.
Mi sono assopito verso il mattino e non avendo ricevuto nessuna comunicazione sono andato in Ospedale con la speranza di trovarlo ancora vivo, speranza subito svanita quando ho, di lontano, intravisto la porta della sua stanza spalancata, come succede, di solito, per le stanze lasciate libere.
Ho avuto una gran gioia invece quando, incredulo, l’ ho visto seduto ben eretto nel letto, con gli occhiali inforcati, intento a leggere il giornale e quando mi sono sentito subito investire da un fiume di parole: ” era ora che ti facessi vedere, (erano le otto del mattino) devi dire ai tuoi che potevano fare a meno di rompermi una costa con il massaggio cardiaco ecc...ecc...
L’ avrei abbracciato volentieri ma avevo invece fretta di risolvere con una bella anamnesi il quesito clinico e ho cominciato ad interrogarlo a fondo su tutte le possibili cause tossiche od alimentari; alla fine l’unica cosa, abbastanza improbabile, cui attaccarsi, era che aveva mangiato un paio di mele al risveglio che gli erano sembrate indigeste ed ho subito fatto inviare, recuperandole a casa sua, le mele rimaste per un esame tossicologico.
Il caso venne risolto due ore più tardi: il più brillante dei miei aiuti, occhi felici sapendo di darmi una grande soddisfazione, mi mostrò una scatoletta di un medicinale contenente un alfa-litico in uso recentemente per la terapia della ipertrofia prostatica e nello stesso tempo potente ipotensivo.
Era successo che il nostro Ercolino dopo che un urologo di fama suo amico gli aveva consigliato telefonicamente l ’ uso di quel nuovo preparato per la prostata, l’ aveva subito acquistato e non aveva avuto la prudenza nemmeno di leggersi il bugiardino prima di usarla; se l’ avesse fatto avrebbe letto che si deve cominciare con la dose di un quarto o mezza pastiglia e che il farmaco è controindicato nell’ ipotensione ortostatica.
Ne prese invece, quella brutta mattina, una compressa intera con le conseguenze che sappiamo e da quel giorno, non abbiamo più potuto chiamarlo Ercolino sempre in piedi.
Io ero doppiamente soddisfatto per averlo trovato vivo ed anche per essermi chiarito il perchè di quello che era successo.
Lui ora ha scritto un terzo libro autobiografico, viene con la sua auto a trovarmi qualche volta al sabato, è più lucido che mai, continua a scrivere articoli a favore della Città sull ’Ancora, anche se la Città è sempre piuttosto sorda ai suoi richiami.
Il Benestante
Uno dei più anziani tra i miei collaboratori ( si fa per dire, perchè avrà non più di quarantacinque anni ) è un medico dal carattere d’oro; è di origine contadina, sorride sempre, ha un innato senso dell’humor, è molto abile a smussare tutte le asperità e, grazie al suo carattere, è essenziale per cementare l’unione fra tutti i medici, che è comunque pressochè ottimale.
Oltre ad essere un medico a tempo pieno, ha un feudo di clienti che, per la sua fama e la sua bontà, si è costruito nel suo paese natale (Monastero Bormida) ed un altro feudo lo sta edificando in quel di Orsara, avendo sposato una giovane di quel paese; come se non bastasse possiede anche un’ azienda agricola e commercia in vino, patate e frutta.
A me la cosa da un pò fastidio, perchè, benchè sia un primario, mi sono accorto da tempo di essere più squattrinato di tutti i miei collaboratori: forse per questo l’aiuto in questione, rappresentando il prototipo di quelli più furbi di me, diventa il mio bersaglio preferito, quando c’è in reparto qualche discussione, peraltro sempre molto amichevole, sui farmaci.
Di solito la discussione nasce perchè l’aiuto in questione abbonda con le terapie antibiotiche; io gli faccio presente che meno se ne usano, meglio è; che trent’anni fa, nel reparto dove lavoravo, usavamo la penicillina e, solo in rari casi, la streptomicina ed il cloramfenicolo; che avevamo deciso di usare la penicillina intramuscolo a 50.000 unità ogni tre ore; che eravamo poi saliti, progressivamente ogni due anni, a 100.000 unità poi a 200.000, fino ad usare nel 1970 500.000 unità, arrivando poi a farne anche 18.000.000 unità in vena nelle endocarditi batteriche e nelle encefaliti.
Con tale condotta terapeutica, oltre ad aver usato forse l’antibiotico meno tossico di tutti quelli poi immessi in seguito sul mercato, avevamo risolto tutti i problemi, anche quelli gravi, dei nostri pazienti e, per circa quindici anni, non avevamo indotto nessun tipo di resistenza se non quella, ovviamente, alla penicillina.
Nonostante le mie raccomandazioni, però, si può dire che, negli ultimi venti anni, l’enorme numero di antibiotici immessi sul mercato ha trovato, almeno sporadicamente, utilizzo nelle patologie più svariate.
Questo atteggiamento ha creato e continua a creare problemi di resistenza batterica, senza contare che molti antibiotici presentano una discreta nefrotossicità; in particolare le cefalosporine e gli aminoglicosidici, che sono tra quelli più usati , hanno sicuramente contribuito, unitamente all’abuso dei FANS, all’enorme aumento delle insufficienze renali.
A questo proposito ricordo anche il caso drammatico di un paziente deceduto nel volgere di 48 ore per una grave insufficienza renale acuta, dopo somministrazione di gentamicina.
Un altro motivo per il quale ogni tanto nascono divergenze è rappresentato dall’uso dell’antibiotico in pazienti bronchitici asmatici non febbrili; io sostengo che l’antibiotico ha comunque un’azione allergizzante e che pertanto non va somministrato, mentre di idea diversa è il mio aiuto benestante.
Una volta l’aiuto in questione, che aveva partecipato ad un corso di antibioticoterapia a Torino, mi aveva dato una grandissima soddisfazione perchè mi aveva detto: ” Sa che sugli antibiotici aveva davvero ragione lei ! Anche il Prof. Cavallo ( che è un illustre microbiologo dell’Università ) ha detto le stesse cose ”.
Pensavo che di conseguenza avrebbe cambiato il suo atteggiamento terapeutico; invece, probabilmente per paura di non dare ai pazienti una terapia sufficiente, non cambiò assolutamente niente.
Così, ogni tanto, si ripetono le medesime amichevoli discussioni che servono anche ai tirocinanti ed agli studenti; dal momento che, però, alla fine, ognuno resta sempre abbarbicato alle proprie idee, allora, sempre scherzando, ben sapendo che non è così, gli dico che è tanto ricco da non aver bisogno delle ” mazzette ” dell’industria farmaceutica e lui, con il suo sorriso disarmante, sapendo di irritarmi, mi accusa di essere un finto povero, inventando immaginari possedimenti che dovrei avere dalle mie parti, in quel di Omegna e di Verbania.
Le Rampe di Lancio
“In questa stanza abbiamo due pazienti sulle rampe di lancio“; così vengono definiti i malati terminali, da uno dei miei aiuti, quello il cui sovrappeso gli conferisce un’ aria abatesca che fa apprezzare ancor di più le sue battute.
Un’ immagine non molto rispettosa presa probabilmente da qualche romanzo fantascientifico preconizzante l’invio dei cadaveri nello spazio od il lancio tra i flutti di un feretro da una nave, ma che da l’idea della ineluttabilità dell’opera del medico nel riguardo di certi malati.
Quando entro in qualche stanza dove c’è qualche malato che so che dovrà per forza morire e per il quale so con certezza di non poter far nulla e nessuna terapia per evitare che ciò succeda, mi prende sempre un senso d’ angoscia.
Alle soglie della pensione non mi sono abituato ancora all’ idea di essere completamente impotente di fronte alla morte e capisco l’incredulità di molti parenti che non vogliono farsi una ragione che per i propri cari non ci sia proprio nulla da fare.
L’ ho provato anch’ io per i miei genitori e so cosa vuol dire sentirsi strappare le radici dal profondo.
Purtroppo però ora la gente muore male, non solo perchè la sede dell’ exitus è prevalentemente l’ Ospedale e non la propria casa, bensì perchè sono tanti quelli che muoiono con la psiche tarlata per gli psicofarmaci oppure di cancro con il fisico devastato dalla malattia ed, in parte, dalle pur necessarie terapie.
La morte naturale dovrebbe avvenire in tardissima età e dovrebbe essere serena come tante ne ricordo tra i miei vecchi: si accorgevano che dovevano morire ma ritenevano chiuso il loro ciclo vitale e morivano nel loro letto confortati dai parenti intorno ed il loro vivere si spegneva piano piano come la fiamma di una candela.
Debellate, o almeno quasi, nella parte del globo che ci compete, le malattie infettive, così si dovrebbe morire, semplicemente e naturalmente, “di vecchiaia”, e non nelle corsie di un Ospedale costrettivi da un male, come il cancro, che tutti ormai sappiamo dovuto per l’ 80% a fattori ambientali o tossici voluttuari o farmacologici.
È per tale motivo che ho sempre preferito spostare la mia attività di medico nell’ opera preventiva ed ho sempre cercato di persuadere, prima di dover curare, sia personalmente che con conferenze sulla cancerogenesi specie da quanto, per la passione per la genetica cellulare, avevo potuto documentare e toccare con mano gli effetti nefasti sul patrimonio cromosomico delle cellule umane esposte a radiazioni, a farmaci, a fitofarmaci ed a tante sostanze chimiche.
Il mio amico, vicino di casa, ex pretore in pensione, vaga rassomiglianza con la figura cinematografica del Generale Patton, grande cultura storica, tanto bravo perchè durante la sua carriera non aveva mai condannato nessuno, fortissimo barzellettiere nonchè grande cultore di testi canori goliardici, che sovente mi accompagnava (oltre che nelle canzoni goliardiche) anche alle conferenze, finiva sempre per disapprovare il mio impegno nel voler cambiare la testa alla gente; mi obbiettava poi sempre, con una certa dose di cinismo, che tutti prima o poi avremmo finito per morire e che lui non avrebbe mai smesso di fumare perchè non gliene fregava nulla di morire a settanta anzichè a novant’ anni.
Questo argomento innescava poi sempre accanite discussioni perchè, ovviamente, io sostenevo che è meglio morire il più tardi possibile, ma sopratutto con una buona qualità di vita e, possibilmente, anche di morte.
La verità e che se la pensiamo tanto diversamente ciò è dovuto al fatto che lui avrà visto morire in tutta la sua vita si e no tre o quattro persone mentre io ne vedo morire almeno una o due tutti i giorni e, purtroppo, so anche perchè muoiono: vedere morire a ventiseianni un francescano per una grave insufficienza renale causatagli dai FANS, gridando e bestemmiando a Dio, o vedere uomini ancora validi lasciare i figli solo per un vizio idiota come il fumo, sono cose che fanno rabbia e non possono lasciare indifferenti.
Il Mercato Delle Erbe e La Vis Medicatrix Naturae
Un giorno venne nel mio studio per farsi visitare un signore che presentava un arrossamento cutaneo diffuso e che lamentava nausea, sudorazioni, vomito e disappetenza, con uno spiccatissimo dimagrimento; all’esame obbiettivo presentava una aritmia cardiaca fibrillatoria e null’altro di rilevante.
Non assumeva nessun farmaco e non sapevo davvero che pesci prendere, finchè non mi accorsi che il paziente emanava un forte odore di eucaliptolo, e quando mi disse che consumava circa trenta caramelle al giorno contenenti 1 gr. ciascuna di tale sostanza, feci telefonare al Centro Antiveleni di Milano ed ebbi la conferma che la sintomatologia presentata dal paziente poteva essere correlabile a quell’abuso.
Fu sufficiente che non mangiasse più caramelle per tornare quello di prima.
Un’altra volta, venne per una visita un distinto signore che, arrivato all’età di quarantaquattro anni, aveva deciso di condurre una vita nel rispetto delle norme igieniche ed aveva smesso di fumare da circa quattro mesi; però se, quando fumava, aveva dei valori pressori normalissimi, da circa un mese il suo curante gli aveva riscontrato stabilmente d